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1、股骨颈骨折是采取内固定治疗还是关节置换股骨颈骨折是采取内固定治疗还是关节置换 在国际间对 442 名骨科医生采取问卷调查.对老年股骨颈骨折的治疗手段如何选择,文献中一直有不停的争论.由 于股骨上端血液供应的特点,以及骨折后骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发病率始终居高不下的原因,医生有时也 难以下决心一.对非移位的股骨颈骨折,92%的医生首选内固定治疗.90%的医生使用多钉固定. 二.对有移位的股骨颈骨折,25%的医生首选内固定治疗.68%的医生选择多钉内固定治疗.三.对年龄小于 60 岁的股骨颈骨折病人,无论骨折是否移位,选择多钉内固定的医生最多,其次是滑动髋螺钉.四.对年龄大于 60 岁,有移
2、位的 Garden III 和 IV 型骨折,选择关节置换的最多.随着病人年龄的增大,更倾 向于关节置换. 一.股骨颈骨折的特点 股骨颈骨折多见于老年人,尤其多见于 60-70 岁的老年人,女性多见.这是因为股骨颈的 解剖特点所决定的,该部位承受剪切力量较大,而且是下肢的主要枢纽.由于这个部位的血液供应有非常清楚的节 段分区,所以一旦发生骨折,尤其是骨折发生错位后,骨折不愈合与股骨头坏死的发病率非常高.而老年人在 60-70 岁这个年龄段,骨质不疏松的几乎没有.这也增加了骨折固定与愈合的难度.临床上,可以看到 59 岁以下的股骨颈骨 折尚对少见,55 岁以下的更少见.年轻人股骨颈骨折的原因多数
3、是严重的车祸伤或其他高能量性损伤.而老年人骨 折基本上都是低能量性损伤,比如滑倒摔伤或扭伤,有的就没有明显的外伤史,这是因为老年人骨质已经不健康了, 有严重的骨质疏松,轻微的外力即可引起骨折.按照一般规律,年龄再大,摔伤更多的是引起股骨粗隆间骨折,多数比 较粉碎,处理起来更麻烦,而且临床死亡率明显高于股骨颈骨折病人,原因后述.当然也有 8090 岁摔伤而引起股骨 颈骨折而不是股骨粗隆间骨折的,这与老年人的具体体质骨骼质量损伤机制等有关.不能一概按年龄划分.股骨粗 隆间骨折与股骨颈骨折的另外一个不同点是骨折部位血液供应特别丰富,一般不存在因为血液供应不足而导致骨 折难于愈合的情况.根据(骨创伤)
4、,股骨颈骨折后即使采用内固定治疗,也有 4-33%的骨折不愈合率. 而股骨颈骨折没有错位或者嵌插性骨折,股骨头坏死的发病率是 10-15%.有错位的骨折,骨折后坏死率是 30-35%.二.股骨颈骨折后是否可以非手术治疗?股骨颈骨折后多数需要手术治疗.因为该部位骨折后非常不稳定,容易错位,而骨折一旦错位,供应股骨头的血 液循环就基本完全中断了.临床上有一定比例的股骨颈骨折是裂纹骨折,或不全性骨折.也有部分是嵌插性骨折,就 是在骨折的瞬间因为力学原因引起骨折断端相互嵌插在一起,增加了骨折的局部稳定性,也保留了股骨头的血液供 应不中断.尽管文献中称股骨颈骨折是不稳定性骨折,但是临床上我们还是把上述两
5、种情况认为是“相对稳定“的骨 折.不管是年轻人还是老年人,这种骨折是可以保守治疗的.因为如果保持骨折部位稳定,而骨折部位又有足够血液 循环,在 3-6 个月内骨折原则上是可以自然愈合的.对这种情况,需要要求病人严格卧床,可以采取皮肤牵引或者穿 防旋转鞋子的方法制动,起到防止骨折错位的目的.由于骨折愈合的个体差异很大,所以老百姓通俗的说法“伤筋动 骨 100 天“的古训是有一点道理的,但不是绝对的,也不能因为骨折已经不痛了,就认为已经痊愈,所以到医院定期检 查是必须的.因为临床上的患者为数不少,过早下床引起骨折错位和股骨头坏死,留下遗憾.三.什么情况下可以采取内固定治疗?对于 59 岁以下的骨折
6、病人,不管骨折是否有错位,只要骨质条件较好,而且身体比较健康,原则上都可以采取内 固定治疗.有一个国际公识,那就是骨折错位越严重,骨折不愈合和后期股骨头坏死的发病率越高.骨折的位置越高 (接近股骨头的顶部),骨折不愈合和坏死率越高.骨折后拖延治疗的时间越长,不愈合和坏死率越高.所以股骨颈骨 折后如果符合内固定条件就应该尽早手术.骨折固定后的愈合时间需要 3-6 个月,而在伤后 5 年内都有可能发生股 骨头坏死,不过第一年发生坏死的几率最高,其后逐年降低,超过 5 年,发生股骨头坏死的可能性就非常少了.股骨颈 骨折如果不愈合,发生坏死基本是必然的.股骨颈骨折愈合后仍然可以发生坏死.所以股骨颈骨折
7、后发生骨坏死的 几率要大于骨折不愈合率.有多种因素可以引起或加速股骨头坏死或导致骨折不愈合.1.骨折线位置高,错位严重;2. 骨质疏松,愈合能力低下;3.手术质量不高;4.手术过程中进一步损伤残留血液供应;5.术后内固定失败;5.过早活动, 干扰骨折愈合和改建;6.营养不良;7.感染等.正是因为这些因素,医生在选择治疗方式时,有责任向患者交代清楚,骨 折内固定不等于治愈了骨折,后续问题很多.对于大于 60 岁,甚至 70 岁的老年人,如果符合内固定条件,可以选择骨 折内固定.术后可以早坐起,避免长期卧床.但是一定要遵循治疗原则,定期随访复查.作为医生来讲,改善手术技术, 提高骨折一期愈合率,需
8、要长期努力.中药对提高骨折愈合率和防止股骨头坏死有一定效果.就目前而言,医生的手术质量是影响骨折愈合率的最重要的因素之一.一旦骨折内固定后发生了骨折不愈合或股骨头坏死,绝大多数最终需要进行人工关节置换手术来挽救关节功能. 三.人工关节置换-一种值得推荐的治疗方法综上所述,由于股骨颈骨折的特点,决定了骨折后即使采用内固定治疗,也不能完全可以达到骨折愈合而且不 发生骨折后坏死的目的(股骨颈骨折是人体骨折最不容易愈合的几个部位之一).所以,参照国外经验,国内医生大多 遵循以下原则:1.如果骨折位置低,而且错位不大,尤其病人年轻(60 岁以下),首选内固定手术治疗;2.如果病人年龄 在 65 岁以上,
9、骨折错位严重,骨折位置高,骨质疏松不重,首选生物固定型人工全髋关节置换手术;3.如果病人年龄大 于 75 岁,骨折明显错位,骨质疏松,可以采取骨水泥固定的人工股骨头置换手术;4.对于年龄大于 60 岁甚至 70 岁,骨 折错位不大,只要骨折位置偏低,骨质条件较好,可以实施内固定手术治疗;5.对采用人工股骨头置换还是人工全髋 关节置换,是采用生物固定型关节,还是骨水泥固定型关节,还是混合固定型关节,可以参照病人的年龄骨折前活动 能力骨折部位骨质条件全身状况医生的经验等因素来综合考虑.人工股骨头置换手术简单,恢复快,但是有少数病 人术后会有髋部不适,更适合于年龄大,活动力低下,全身状况略差的老年人
10、.而人工全髋关节置换手术适合于病人 年龄偏小,身体条件好,活动能力强,预期寿命长的病人.人工关节置换相对于骨折内固定手术而言,术后不需要长期 卧床,没有术后骨折不愈合和股骨头坏死的顾虑,可以作为老年股骨颈骨折病人的一种“根治性“治疗方法.但是尽管 该手术技术已经比 10 年前进步很多,而且也有初次置换后正常服务 30 年的报道,临床上绝大多数病人术后健康恢 复良好,毕竟手术质量要求更高,一旦手术失败,术后需要翻修重做.所以,建议老年人,一旦发生股骨颈骨折,而医生 又建议你手术治疗,你和家人应该明确手术的必要性,手术的具体方法.对于需要进行人工关节置换的病人,建议到 规模大的医院,尤其是有丰富经
11、验的专科医生进行手术.有以下因素影响人工关节的手术质量和使用寿命:1.手术质 量;2.假体(关节)类型和质量;3.骨质条件;4.术后康复;5 是否有感染;6.术后正常使用情况.在上述可能原因中,影响股 骨颈骨折行人工关节置换手术术后效果的主要因素是手术质量.影响人工关节近期使用寿命的因素主要是假体质 量和是否有早发和迟发性感染.就目前而言,假体磨损引起的“颗粒病“以及因此导致的假体无菌松动是影响人工关 节长期效果的因素.随着多学科研究发展和进步,人工髋关节置换手术已经在国际上被公认为成功的治疗方式之一.未 来的研究方向是如何提高更远期的使用寿命和服务时间.近期临床医生还需要做的是如何提高手术质
12、量,减少各种 并发症,以至于不干扰该手术方式的近期和远期效果.股骨头坏死是指大腿骨的近端，于髋臼构成髋关节，也就是人大腿根部的关节。人体的各个组织都需要营 养的供给，股骨头也不例外，而营养供给需要血管来传送。股骨头坏死基本原因是供给股骨头营养的血管出现 闭塞或坏死，导致股骨头因缺血出现坏死。导致股骨头坏死出现的原因有 60 多种，但是临床最常见的有三种。一、股骨头坏死的原因是外伤性股骨头坏死。外伤性股骨头坏死的主要原因有股骨颈骨折，股骨头骨折，髋臼骨折，髋关节骨折及髋部严重损伤等。由 于以上情况就造成了股骨头局部及周围动脉供血障碍，静脉回流受阻，而股骨头因缺血失养就会发生坏死。二、股骨头坏死的
13、原因是激素性股骨头坏死。由于长期服用或大量注射激素类药物，是体内脂肪代谢紊乱，形成高血脂症，同时易使病人凝血增加，血 液流通性减低，导致股骨头内脂肪细胞栓塞或变性而造成股骨头缺血性坏死。三、股骨头坏死的原因是酒精中毒性股骨头坏死。股骨头坏死发生后，为了便于治疗和诊断，临床上都有明显的分期，股骨头缺血坏死三期如何治疗这一问题， 就要看股骨头坏死三期表现发展到什么程度，股骨头缺血坏死期表明，股骨头坏死病情已经到了较严重的程 度，而这样的情况采取怎样的治疗方案，也要根据病人的情况来定。 比如说病人年龄小三十岁以下，甚至于四十岁以内的病人，首先应该采取微创治疗，王跃庆教授明显表示，治 疗上，应尽量延缓
14、采取人工股骨头置换的方案。 因为年轻病人采取人工股骨头置换，由于存在人工股骨头的使用寿命的限制，在他生命期内还要在替换两到三 次，这样对患者无论从身体和经济方面，都会带来极大的负担。积极采取微创治疗是很有效的。病人如果身体 健康，年龄大于六十岁的病人应该首选人工假体置换术。 而对于其他的患者，如果身体情况欠佳，比如说有糖 尿病高血压等重要脏器疾病，则必须要请专家会诊全面评估身体状况，来为患者选择个性化的，针对性很强的 一个治疗方案。 股骨头坏死的西医疗法西医对股骨头坏死的治疗，除了少部分采用非手术疗法和介入疗法外，一般患者均采用 手术方法进行治疗，包括髓芯减压术、髓芯减压加血管束植入术、骨移植
15、术、截骨术、髋关节融合术、人工关 节置换术（只适合少部分老年人） 、股骨头修复与再造术等。虽然各种手术都有其优缺点，但因其费用昂贵、局 限性广等而不易被患者所接受。况且，患有其它手术禁忌症的患者和老幼患者还不宜接受手术治疗。我们有不同系列的人工关节材料，从普通的金属/聚乙烯到全陶瓷人工关节，当然，整个费用相差很大，从 4-5 万,到 7-8 万都有。考虑到你还年轻，如果经济条件不错，可以用好一些的材料。这样时间也会长一些 工关节置换术的手术效果取决于三大因素：病人病情；医生技术；假体和技术支持因素。三项因素总和构成最 终结果。对于相同的病人，医生和假体技术因素更为重要。人工关节置换术后绝大多数
16、（85%）使用 20 年以上。 换句话说，有百分之十几的病人用不到 20 年。术后 3-5 天下地扶拐行走，三个月后恢复正常负重行走。一侧手 术总的费用需要 5-6 万元。2009 年 7 月 11 日股骨颈骨折，16 日在长沙中心医院做了三根钛合金钢锭内固定手术； 术后定期每三个月复查股骨颈骨折结果还好； 什么时候取钉最好？现在是否过了股骨头坏死的高峰期？何时是股骨头坏死的高峰期呢？脖子里的钢板是取了 好还是不取好呢？敬请回复，谢谢！ 刘亚波 主任医师 北京积水潭医院 创伤骨科 空心钉可取可不取，股骨头坏死大多数出现在手术后 1-3 年 一般手术后一年半左右最好 股骨头坏死晚期（3 期和 4 期）如何治疗？关节置换术效果怎样？费用多少？ 北京积水潭医院矫形骨科郭晓忠： 病友您好：根据您的描述荒提供的临床资料，您父亲已经股骨头缺血坏死晚期（3 期以上） ，股骨头已经塌陷。 可以进行人工全髋关节置换术。手术需要住院半个月，手术时间一侧一个小时左右。我采用微创切口，伤口小 于 10cm。可以减少出血，减少住院时间，伤口恢复快
