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1、放放射射工工作作人人员员证证申申请请表表申请单位（盖章）： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 申请日期： 填写说明填写说明一、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。二、 “职业照射种类代码”按下表填写。照射 源职业 照射种 类及 其代码1. 核燃料循环铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G2. 医学应用诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F3. 工业应用工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产3D 测井 3E 加速
2、器运行 3F 其它 3G4. 天然源民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理 4E 其它 4F5. 其它教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D三、 “申请类型”一栏填写初次申请、复核或变更等。四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。五、 “申请人员基本情况一览表”可增加续页。六、申报本表时根据申请类型不用，按放射工作人员证办理须知提交相关资料。3申请人员基本情况一览表姓姓 名名性性 别别出生出生 日期日期居民身份证号码居民身份证号码从事放射从事放射 工作时间工作时间工作岗位工作岗位职业照射职业照射 种类代码种类代码申请申请 类型类
3、型变更项目变更项目备注备注1放射工作人员证申请审批表放射工作人员证申请审批表姓名性别民族出生年月 年 月学历所学专业照片工作岗位申请的职业照射种类代码身份证号码工作单位单位地址邮政编码联系电话个人工作经历时间工作单位工作岗位职 业 照 射 种 类 代 码证明人最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人2最近一次职业健康检查情况时间职业健康检查机构检查结果其他要 说明的 问题申请人签名： 年 月 日申请人 单位意 见负责人签名： 申请单位（盖章） 年 月 日 年 月 日卫生监 督员审 查意见审查人签名： 执法证号： 年 月 日卫生行 政部门 审批意 见审批人签名： 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 年 月 日批准证 书编号
