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1、纤维支气管镜在困难气管插管中的应用功能性鼻内镜鼻窦手术技术纤维支气管镜在困难气管插管中的应用功能性鼻内镜鼻窦手术技术及要点及要点功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)技术及要点1.避免裸露骨质。这一原则贯穿整个手术过程，开放鼻窦，开放气房，切除病变黏膜，力求不裸露骨质。骨质裸露的范围越大，创面愈合 更困难，纤毛上皮无望生长，黏液纤毛清除功能不可能恢复。2.重点保护筛窦。筛窦气房最多，手术涉及范围最大，筛窦是术后诸鼻窦组引流的中心，筛窦生理功能恢复程度影响着整个术腔生理功能恢复。 3.保留轻度和中度病变的黏膜。在改善鼻窦通气引流的情况下，轻度和中度病变的黏膜是可以逆转的。 4. 可控的视野和适用的手术
2、器械。 FESS 技术要点 1.病变组织的切割技术：开放鼻窦和气房，以清除病变组织和病变黏膜，应使用切钳或电动切割器。切割技术能准确控制鼻窦和气房开放的大小，而且能有效控制切除病变组织的范围和深度，准确保留不应切除的组织，避免损伤正常黏膜。2.切除病变黏膜深度：限于上皮和上皮下层，保留黏膜下层和骨膜。3.黏膜病变程度判断及取舍： 轻度表现为水肿、充血或肿胀，表面光滑平整。应予保护和保留。 中度除水肿、充血肿胀外，表面呈颗粒样粗糙，多有潴留性小脓囊肿。原则上保留，挤破潴留小脓囊肿，排出囊内物。 重度表现有两种特征：切除，但不裸露其下面的骨质。 黏膜剧度水肿增厚，或黏膜表面呈广泛多发性大泡样囊泡。
3、 表现为黏膜广泛息肉样变或息肉形成。4.上颌窦、额窦和蝶窦自然口处理： 原则：恢复自然口通畅，并非常规行自然口扩大。只需切除引起窦口阻塞的病变组织，对窦口骨质和黏膜尽可能不予干预。 自然口扩大：避免环形切除扩大窦口。上颌窦自然口扩大向后囟门扩大，保留前囟门，彻底切除钩突尾段骨质，适当保留其黏膜。额窦口和蝶窦口也应侧向扩大，保留额窦口后缘和蝶窦口下缘黏膜完整。 技巧：切钳和切割钻，扩大额窦和蝶窦口使用蘑菇形切钳(可避免窦口周围黏膜撕脱，不裸露窦口骨质)。5.中鼻甲取舍及处理： 保留的中鼻甲：黏膜完整， “甲泡”切除外侧半者保留甲泡内黏膜，保留中鼻甲基板垂直部下缘。上述三点是防止 中鼻甲骨裸露、粘
4、连和飘移的基本技术要点。 有骨炎的中鼻甲应予切除，保留其基部。我们的经验是，中鼻甲骨炎多发生在广泛的鼻腔鼻窦黏膜病（双侧多窦多发性鼻息肉）的病例中。中鼻甲黏膜表现严重息肉样变，甚或整体形成多发性息肉。筛窦手术：进入筛窦的位置:选择远离纸板和筛顶的位置进筛泡 筛泡内下角。 用长弯刮匙或直角探针从筛泡后内前下骨折。进后筛- 中鼻甲基板内下角。 筛窦手术：确认纸板及 Onodi 气房 纸板解剖特征 解剖标志-上颌窦口鼻囟门； 较光滑；Onodi 气房 最后筛房外侧壁视 N 管结节； 眶尖纸板。筛窦手术：损伤纸板 眶内并发症 常见原因： 切除钩突； 切除紧邻纸板筛气房。如何确认：眶脂肪脱出。后果： 轻
5、者仅纸板穿破； 重者损伤眶内。筛窦手术：确认筛顶和筛凹 颅内并发症解剖特征： 以后筛顶为标志：后筛气房较大，顶较宽，容易辨认，然后以后筛顶平面为标志，逆行探查前筛顶； 筛顶壁通常较硬和平滑； 术前 CT 确认高台式连接；损伤筛顶、颅内： 筛凹内侧壁； 后筛顶壁。后果：脑脊液漏，感染，颅内出血等。蝶窦手术：蝶窦和蝶窦口定位蝶窦：在后筛的下面 (镜下)。蝶窦口：在上鼻甲尾端之后。方法：以上鼻甲为标志，切除后端。 经后筛术腔； 经嗅裂蝶窦手术：蝶窦口开放及前壁切除器械：咬骨钳，蘑菇头切钳切除前壁的范围：根据需要，先内侧，后外侧。保护颈内 A，视 N。上颌窦手术：中鼻道开窗定位：上颌骨额突与下鼻甲交接
6、的移行处外侧，切除钩突中下部分，即显露自然口。开窗：切除后囟门， “窗”大小根据需要，若有副口，应和自然口汇合成一窗。 联合径路中鼻道开窗术下鼻道开窗术上颌窦前壁开窗术上颌窦手术：扩大内侧壁切除-保留和不保留鼻腔外侧壁黏膜切除范围：前界：上颌骨额突之后后界：齐上颌窦后壁上界：纸板下缘水平下界：平鼻底切除结构：钩突、筛漏斗、鼻囟门、下鼻甲骨和下鼻道外侧壁。根据病情需要，多同时扩大切除筛泡、哈勒氏气房、中鼻甲基板、甚至中鼻甲和额隐窝等。上颌窦手术：并发症 鼻泪管损伤：多因反向咬切钳切除残留钩突或前囟门时所致。临床表现为泪溢和泪囊反复感染。 纸板损伤：临床表现眶脂肪脱垂、眼睑皮下淤血（熊猫眼） 。
7、鼻腔粘连：中鼻甲和鼻腔外侧壁粘连多有病理意义。多发生在术中损伤中鼻甲或者处理病变不当、或者钩突残留的情况下。 额隐窝手术：经筛泡径路经典的 Messerklinger 技术。方法：切除筛泡，进而从后向前解剖额隐窝。缺点：1.牺牲筛泡；2.70镜下操作(70镜技术),难度较大，若遇到出血，手术难度更大。 经中鼻甲腋径路1995 年，May 和 Schaitkin 首创，也称为鼻额径路。中鼻甲腋：中鼻甲前端附着处与鼻腔外侧壁形成的“拱” 。方法：鼻丘气房位于中鼻甲附着处前上外侧壁，恰占据额隐窝前下部。切除中鼻甲腋即开放鼻丘气房前壁，进而切除鼻丘气房后壁顶壁即开放了额隐窝。优点：0镜下手术，降低难度
8、。经中鼻甲腋黏骨膜瓣径路（axillary flap approach of the frontal recessP.J.Wormald 对经中鼻甲腋径路的改进。方法：在中鼻甲腋及其上方的鼻腔外侧壁（相当于鼻丘的位置）作一方形（8mm8mm）黏骨膜切口，基蒂部位于中鼻甲附着部。进而切除鼻丘气房前壁骨质抵达额隐窝。以后步骤同“经中鼻甲腋径路” 。优点：保留黏膜，减少裸露骨质。额隐窝手术：手术要点（1）经筛泡径路：切除钩突时，保留上 1/3 部，作为定位额窦口的标志。钩突上端附着于纸板者，额窦口在钩突上端的内侧（a） ；钩突上端附着于中鼻甲根部或颅底者，在钩突上端的外侧探察额窦口（b） 。 经中鼻
9、甲腋径路：以鼻丘气房 为第一标志，以参与构成鼻丘气房内侧壁的钩突上端为第二 标志。在钩突上端的内侧探察额窦口。额隐窝手术：手术要点（2）切除筛泡：保留筛泡前壁最上部，作为判断额隐窝后界之标志。解剖额隐窝顶：注意识别前后两个凹窝和中间一隆起（嗅凹） ，前方的凹窝是额窦口，后方的凹窝即额隐窝顶，多数个体具备上述特征。额窦口开放：切除额窦口及其周围病变组织即可，无须扩大窦口。额隐窝手术：手术要点（3）额隐窝手术 2 个关键： 彻底切除钩突上 1/3 端，特别是钩突上端附着于纸板者。 彻底切除鼻丘气房和额筛气房，特别是鼻丘气房顶壁，以避免与筛泡余部或者筛泡基板粘连（瘢痕） ，阻塞额窦引流（手术失败原因
10、） 。额隐窝手术：失败原因 中鼻甲外移，阻塞额隐窝：部分切除中鼻甲，或者将中鼻甲缝在鼻中隔上；也可在鼻中隔和中鼻甲相对的黏膜上划痕，使之粘连；或者在中鼻道放置扩张子；或者使用鼻中隔和中鼻甲夹板，使两者靠近。 鼻丘气房残留：继续清除。 额隐窝狭窄，额窦口闭锁：多因额隐窝黏膜大部撕脱，骨质裸露，损伤额窦口黏膜，致瘢痕增生封闭额隐窝和额窦口，需再次手术。 额隐窝手术：并发症 损伤额隐窝顶壁：脑脊液漏，颅内感染。多在切除鼻丘气房和 K2 型额筛气房顶壁时（特别是过度发育） ，误伤额隐窝顶壁所致。 损伤纸板眶内：视力和眼球运动障碍，眶内感染损伤纸板、内直肌、视 N；额隐窝或额窦引流不畅，感染经破损的纸板
11、入眶；或感染额窦骨质，进而继发眶内软组织感染。额窦手术：术式-Draff 分型（1991）Draf（单纯引流术）：即额隐窝开放术。Draf（扩大引流术）：切除额窦底。 DrafA：切除中鼻甲和纸板之间的额窦底壁，即切除额窦口前和外侧的额窦底骨质。 DrafB：同时切除鼻中隔和纸板之间的额窦底壁，扩大的额窦口比上者大。Draf III（鼻内中线引流术）-Lothrop 手术 ：切除双侧额窦底、额窦间隔以及紧邻鼻顶的鼻中隔上部，建立双侧额窦贯通向鼻腔引流的通道。额窦手术：Draf型-剥蛋壳手术（1）鼻丘气房（AN）过度发育(a)，顶壁（）阻塞额窦口。技术：探针或刮匙在气房内侧壁缘，即钩突上端内侧（
12、钩突上端多附着于纸板）和中鼻甲之间的空隙伸入到气房顶壁和额隐窝顶之间，向外侧骨折气房顶壁（b） ，直至完全显露额隐窝顶壁和额窦口（c） 。额窦手术： Draf型-剥蛋壳手术（2）K 额筛气房（1996 年，Kuhn）阻塞额窦口。用球形 70长弯探针、刮匙或者吸引器沿气房壁的外侧，向心性骨折气房骨质（b） ，逐片逐片切除骨壁，直至完全切除和显露额隐窝顶、额窦口为止（c） 。额窦手术：Draf型 扩大的额窦口前后径必须5mm。A 型：切除中鼻甲和纸板之间的额窦底。即切除额窦口前和前外侧的额窦底骨质额嘴。向前和前外侧扩大额窦口（a） 。B 型：在 A 型的基础上继续向内侧切除额窦底壁至鼻中隔，即除了
13、切除额嘴外，还要切除额窦口内侧的骨质，因此扩大的额窦口比 A 型大（b） 。 额窦手术：Draf型改良 Lothrop 手术 Lothrop 手术（1914）：经鼻外 Lynch 切口，切除额窦底，以及紧邻鼻顶的鼻中隔上部和额窦间隔。然后经鼻内行单侧或双侧前筛窦切除。形成一条宽敞的鼻-额通道。目的：扩大额窦口和清除额窦内和额隐窝顽固性病变。 Draf 型手术（1991）：在显微镜下经鼻内完成 Lothrop 手术。 改良 Lothrop 手术（1995）：Gross & Becker 在鼻内镜完成 Draf 型手术（Modified transnasal endoscopic Lothrop procedure，MTELP） 。额窦手术：改良 Lothrop 手术要点1.解剖标志: 额嘴、纸板、嗅凹、额隐窝顶。2.最大限度向外和前扩大额窦，即磨除额嘴和额窦前壁骨质，直至皮肤软组织下。磨除前颅底嗅凹前方的隆突，最大限度扩大额窦的前后径。3.尽量磨除额窦间隔。4.不能判断额窦口时，可行鼻外额窦微创钻孔术，经孔注入含荧光素盐水，根据盐水的踪迹确认额窦口。5.风险是后界的前颅底和外侧的眼眶。手术范围限制在嗅凹之前和纸板之内是安全的，6.尽量保护扩大额窦外侧（纸板）和额隐窝的黏膜，此举是降低术后骨质增生、瘢痕增生和额窦再闭锁几率的关键。
