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1、昏迷的急诊诊断思维上海公利医院 郭东风概述昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。一般说来，医学上所谓“意识存在”，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的
2、觉醒状态。而意识丧失的涵义包括了意识内容和觉醒状态的丧失。因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。意识活动是高级神经活动中最复杂的一种，脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识活动的解剖学基础。睡眠一觉醒周期交替出现的醒觉状态是人脑的一种正常生理过程，人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动。这一过程的建立有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切。位于脑干中轴两侧的脑干上行网状结构与丘脑非特异性核团、下丘脑后区和中脑中央灰质等区域相联系，它们对皮层具有
3、“唤醒”功能，此外，各种感觉通路和大脑皮层的广泛区域也有侧支进入脑干网状结构。解剖学研究早已证实，在大脑皮层丘脑非特异性投射核团脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。病因思考一、分类昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。(一)颅内病变1幕上病变 幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。2幕下病变 幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡
4、颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷。3颅内弥漫性病变 主要见于急性脑膜和或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。(二)颅外病变1脑的血液循环障碍和必需营养物质不足 脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素 Bl 等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，
5、脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa 即可引起精神错乱，低于333kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于28mmolL 人就会昏迷。2内源性代谢紊乱 人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。3外源性中毒 某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过
6、量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。二、常见病因(一)颅外病变全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。1. 代谢性脑病(1)肝性脑病(急性、慢性)(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)(3)肺性脑病(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)(5)胰性脑病(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等) (9)休克(10)电解质紊乱、酸碱失衡(11)中暑昏迷(12)营养缺乏性脑
7、病2中毒性脑病包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类。(1)感染中毒性脑病(2)药物中毒(3)一氧化碳中毒(4)农药中毒(5)急性酒精中毒(6)重金属中毒(7)霉变甘蔗中毒(二)颅内病变按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)2脑肿瘤及瘤卒中3颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)5寄生虫感染6急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)7高血压脑病8脑桥中央髓鞘溶解症9急性播散性脑脊髓炎10某些神经疾患诊断思路一、判断病人是否发生昏迷主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有
8、以下几种：(一)癔病性不反应状态为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。(二)木僵状态病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应。(三)闭锁综合征由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑
9、干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。二、病因诊断过程由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过，进行认真的全面体检和必要的实验室检查，才能得出正确的诊断。(一)病史病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处
10、的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断：1起病 重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。(1)起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒。(2)亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等。(3)渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等。(4)阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。2首发症状和伴随症状(1)昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血。(2)昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能。(3)昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能。(4)昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅
11、内占位性病变的可能。(5)昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血。(6)发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能。总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断。3既往史 了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因。(1)有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。(2)有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。(3)对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血
12、管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。(4)有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、透析性脑病及平衡失调综合征，有慢性肺部疾患病史者要想到肺性脑病的可能。(5)外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外)血肿的可能。(6)有疫区居住史的要想到相关的传染病如脑型疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。4昏迷病人所处的环境(1)病人处于高热且通风差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能。(2)室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。(3)有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。此外，了解昏迷病人来院之前的处置情况对诊断和处理也有很大的帮助。(二)体格检查对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病
13、人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。1一般检查 无论什么原因造成的昏迷，生命体征的检查都是最重要的。(1)体温过高，多见于中暑、重症感染、脑干出血等病变。(2)体温过低，往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下和某些药物中毒的表现之一。(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化，可初步判断病人的病变部位：1)呼吸频率增快多提示呼吸性碱中毒，可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人呼吸深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生。2)呼吸频率减慢多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药物)、颅内压增高和脑出血性病变。3)呼吸节律不规整见于脑干呼吸中枢损害。(4)心
14、律失常多见于心脏本身的病变，如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提示颅内压增高。(5)血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人。血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷。(6)皮肤、粘膜的变化常常能为我们提供重要的线索：1)口唇青紫提示缺氧，皮肤苍白提示贫血。2)面部樱桃红色提示一氧化碳中毒。3)皮肤、巩膜黄染常提示病人有肝性脑病、溶血性疾病、钩端螺旋体病所致昏迷的可能。4)发现肘前部有多个注射针斑要注意病人是否为静脉吸毒者。5)病人口唇周围疱疹可见于单纯疱疹病毒脑炎。6)皮下发现出血点或淤斑可见于败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。7)对病人呼出气体及呕吐
15、物的气味也要留心，如：大蒜味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。2神经系统检查 神经系统检查是昏迷病人检查中重要的一环，对原因未明的昏迷病人重点要进行以下几方面的检查。(1)眼部检查：1)瞳孔：瞳孔的大小形状对神经系统病变以及某些代谢中毒性疾病有较大的诊断意义。但应当注意的是在发现病人瞳孔异常时要注意询问病人既往有无眼病及眼部外伤史，以资鉴别。一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝的表现之一。双侧瞳孔散大，提示阿托品类药物中毒或脑缺氧。双侧瞳孔针尖样缩小常提示脑干上部病变，也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等)引起的昏迷。瞳孔对光反应
16、是否正常也是判断昏迷程度的一个重要指标。2)眼球：重点检查眼球的位置和活动情况。发现病人眼球浮动，提示病人脑干功能受损。双眼球位置固定于中间位，则提示病人进入深昏迷。昏迷病人双眼向一侧凝视，提示可能有大脑半球或脑干损害，若双眼向瘫痪侧注视提示对侧脑干病变；若双眼向瘫痪对侧注视则提示病灶位于同侧大脑半球。3)眼底：昏迷病人原则上均应进行眼底检查。眼底视乳头水肿或出血多见于高血压脑病、脑出血和各种原因引起的颅内压增高的病人。而对患有糖尿病、尿毒症、血液病的昏迷病人也能从眼底的改变上获得一些线索。4)角膜反射：根据双侧角膜反射的存在与否可判断昏迷病人的程度。一侧角膜反射消失往往提示脑干病损。(2)颜面部检查：昏迷病人无法配合医生的检查，这时观察病人颜面部的某些体征，是捕捉有无颅内病变的一个重要线索。一侧鼻唇沟变浅，口角低垂，呼气时瘫痪侧面部肌肉由于无力而鼓起较高(鼓帆征)提示面神经受损。此外，可刺激病人面部皮肤来比较病人双侧面部表情是否一致，若一侧痛觉反应差提示三叉神经受累、感觉传导束或感觉皮层受累。(3)运动功能检查：昏迷病人肢体
