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1、燃燃烧烧燃气器具安装、燃气器具安装、维维修企修企业资质业资质申申报报表表企业名称（盖章）： 法 人 代 表： 申 报 日 期： 填填 表表 说说 明明一、本表适用于燃气燃烧器具安装维修企业申请资质时使用。二、在申请燃气燃烧器具安装维修资质的企业填写此表时，其企业基本情况一栏中的“发证日期”、 “资质证书编号”暂不填写。三、填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。四、本申请表一式三份，建设行政主管部门、燃气行业管理机构、申报企业各执一份。五、申请方还需提供下列材料：1、法定代表人签署的材料真实性声明；2、 燃气燃烧器具安装维修企业资质审核申请表；3、 企业法人营业执照（原件及复印件）；4
2、、企业法定代表人证件（原件及复印件）；5、4 名以上工程、经济、会计等专业技术人员职称证件、学历证书、身份证件、劳动合同书（原件及复印件）， （其中工程系列职称人员不少于 2 人，非本单位的人员还需提供原单位解除劳动关系的证明）；6、政府有关职能部门颁发的安装、维修人员的有效上岗证件、身份证及劳动合同书（原件及复印件）（非本单位的安装、维修人员还需提供原单位解除劳动关系的证明）；7、安装、维修设备、工具和检测仪器的证明材料；8、服务站点、场所的证明（房屋产权证或租赁协议）（原件及复印件）；9、燃气燃烧器具生产企业委托设立的企业需提供安装维修委托协议书（原件及复印件）；10、安装、维修操作规程和
3、安全管理制度（需加盖企业鲜章）；11、安装维修服务管理规定、服务程序和服务承诺（需加盖企业鲜章）。企企业业基基本本情情况况企业名称详细地址证书编号发证日期经济性质邮政编码开户行及帐号注册资金营业执照号成立时间法定代表人文化程度性别身份证号码民 族职称及证号专 业联 系 人联系电话传真号码 e-mail 地址专业技术人员 人 职工总数 人 安装维修人员 人专专业业技技术术人人员员情情况况一一览览表表序号姓名性别年龄身份证号码文化程度专业职称及证号安安装装维维修修人人员员情情况况一一览览表表序号姓名性别年龄岗位证书编号核发时间身份证号码设备设备、工具及制度建立情况一、工具及制度建立情况一览览表表名称规格型号台数设备净值管理制度粘 贴 处 注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张）县建设行政主管部门意见：（盖章）年 月 日省辖市燃气管理机构意见 （盖章）年 月 日省辖市建设行政主管部门意见：（盖章）年 月 日
