重型肝炎的外科治疗

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1、重型肝炎的外科治疗重型肝炎的外科治疗肝移植肝移植管文贤 作者单位:710032 西安市 第四军医大学西京医院普通外科重型肝炎发病迅速、预后凶险,内科治疗生存率仅有20 %40 % ,10 年生存率约为10 %20% ,施行肝移植后13 年生存率可达50%75 %。因此人们对重型肝炎作为肝移植的 适应症已没有什么疑问。存在的问题主要是手术的时机、围手术期处理和术后中长期管理13。 一、肝移植的疗效一、肝移植的疗效 重型肝炎的外科治疗肝移植后的疗效受到多种因素的影响,这些因素主要有导致肝炎 的原因、发病的时间、手术前的状态和手术时机、内科治疗的措施、患者年龄、体质、供 肝的质量、移植医院的治疗经验

2、等,总体上移植疗效明显优于传统的内科治疗。1998年UNOS 报告移植后1年生存率是70% ,但是最近已经有1 年存活率超过90%的报道25 。Matsunami 等报告2001年以前日本各大学肝移植治疗重型肝炎的疗效,总的生存率为55. 8 %100 %(表1) 2 。 表表1 2001 年前日本主要大学肝移植的疗效年前日本主要大学肝移植的疗效 大学名称 移植总数 总生存率( %) 重型肝炎病例数 生存率( %) 京都大学 417 36 55. 8 信州大学 129 84. 5 16 93. 8 东京大学 97 89. 7 3 100. 0 东京女子大学 72 73. 6 8 66. 7 东

3、北大学 45 71. 1 0 0 九州大学 44 81. 8 14 78. 6 北海道大学 37 89. 2 9 90. 0 名古屋市立大学 34 64. 7 1 100. 0二、肝移植的适应症和手术时机二、肝移植的适应症和手术时机 虽然对重型肝炎者施行肝移植可以取得良好的疗效,但由于供肝来源有限,加之肝移植手术 创伤巨大,围手术期风险高,手术后又需要免疫抑制治疗。因此,并不是所有重型肝炎者均适 合的理想手段。由于不同情况下施行的肝脏移植疗效不尽一致,对于重型肝炎肝为移植适应 症的选择同样存在各种争议。1996 年日本急性肝功能不全研究会制定了一个参考标准,假 设肝性脑病发生在正规内科治疗后5

4、 天以内,主要根据病者的年龄、发病至出现肝性脑病的 时间、凝血酶原时间、血清总胆红素水平和直接胆红素与总胆红素比值等5 项参数(表2) 3 。 表表2 日本重型肝炎肝移植适应标准日本重型肝炎肝移植适应标准(1996 年日本肝功能不全研究会年日本肝功能不全研究会) 发生肝性脑病,同时又具备以下2 项条件时可以考虑施行肝脏移植。 1. 年龄 45 岁 2. 亚急性重型肝炎 3. 凝血酶原活动度 30 岁, 凝血因子 100 秒 或者 或者符合下列3项指标 或者符合下列指标3 项以上者 如果年龄100 秒 病因:非甲型或乙型病毒性肝炎 凝血因子300mol/ L 烷剂所致的肝炎 和 意识模糊或昏迷

5、肝性脑病34 期 进行性加重的黄疸肝性脑病7天 (肝性脑病34期) 凝血酶原时间50 秒 血清总胆红素 300mol/ L 年龄 40 岁三、肝移植的禁忌症三、肝移植的禁忌症 一般肝移植的禁忌症同样适用于重型肝炎患者,主要是指患者存在严重威胁生命的全身 性疾病和即使植入新的肝脏也无法挽救患者生命的疾病。主要包括下列疾病: (1) 人类免 疫缺陷病毒阳性患者; (2) 肝癌出现肝外转移者; (3) 肝内外胆管癌; (4) 不适合肝移植 术的严重畸形; (5) 不可逆转的肝性脑病者; (6) 各种败血症及严重全身性感染; (7) 进 行性心肺疾患;8)酒精依赖症者; (9) 吸毒及精神病患者13

6、。 对于重型肝炎患者需要特别强调的是,如果存在进行性加重的肝性脑病、高颅压和脑疝,患 者有可能因脑病而死亡,此时即使施行肝脏移植也可能无法挽救患者的生命。因此,移植前 必须通过脑电图、颅脑CT和MR 等手段施行严格的评估,在欧美通常采用动态监测颅压的方 式观测患者的状态,同时施行内科治疗1 - 3 。 对于在内科治疗期间大量使用激素或者免疫抑制剂的患者尤其要注意潜在的感染灶,特 别是真菌感染,否则将招致难以控制的全身性感染而导致移植失败。 四、肝移植术式的选择四、肝移植术式的选择 对重型肝炎者施行肝脏移植有多种术式可供选择,主要有脑死亡供肝全肝移植、脑死亡 供肝部分移植、脑死亡减体积肝移植、活

7、体肝脏部分移植、原位辅助性肝脏部分移植和异 位辅助性肝脏移植等术式13 。 (一)脑死亡全肝移植术 这是经典的术式,也是应用最多、疗效最好、最为安全的术式,在 欧美等开展肝脏移植历史较长的地区应用最多,但由于供肝严重不足,对于需要急症施行肝 脏移植救命的重型肝炎患者而言,常常难以及时获得合适的肝脏。 (二) 脑死亡供肝部分移植术 主要是针对供肝匮乏而设计的一种术式,即将一个完整 的成人供肝以外科手术的方式分割为两部分,并同时移植给两个不同的受体。故又称劈离式 肝移植术,这种术式由德国Pichlmayr 于1988 年首次报道,随后Bismuth、Otte、Emond 等 相继开展这一术式。分割

8、后的肝脏通常成为带有下腔静脉全长、门静脉及肝固有动脉主干 的右半肝和仅带有左肝静脉、门静脉、肝固有动脉分支的左半肝。因此在移植手术时,接受右半肝的受体可施行与全肝原位移植术相似的手术,或保留肝后下腔静脉施行背驮式肝部分 移植术。而接受左半肝的受体,在病肝切除时必须保留肝后下腔静脉甚至病肝肝静脉的根部。 门静脉、肝动脉的吻合也因其口径小、长度短,在手术难度上大于全肝移植术。必要时需通 过血管移植才能完成门静脉的对端吻合。胆道的重建也必须作胆管空肠Roux2en2Y吻合。有 限的经验表明,取肝右叶作为供肝时,可适用于任何成年人受体;取肝左叶作为供肝时,多适 用于体重小于供体1/ 3 的受体;取肝左

9、外叶作为供肝时,多适用于体重小于供体1/ 10 的受 体。 (三) 减体积肝部分移植术 指将体积较大的供肝切除一部分,缩小其体积后再原位植 入受体腹腔的手术方法。多适用于成人供肝移植给儿童,以使移植肝脏能顺利置入患儿相对 较小的腹腔。1984 年法国Bismuth 和德国Broelsch 首先报道这种术式。减体积肝移植术 通常按照Couinau 肝脏分段法切除部分肝脏。作为供肝的肝段一般为:肝左叶(段) 、肝左外侧叶( 段) 和肝右叶( 段) 。减体积后的供肝因需原位植入受体 腹腔,因此上述部分肝脏均与全肝移植术的供肝一样,均需带有可供吻合用的血管蒂。如肝 后下腔静脉全长、门静脉主干或其一级分

10、支、肝动脉或肝固有动脉。由于肝门结构被彻底 解剖,胆总管的血液供应多受影响,并且供受体胆管口径相差较悬殊,故在重建胆道时不宜行 胆管对端吻合,一般多采用胆管空肠Roux2en2Y吻合术。该术式主要适用于难以获得合适体 积供肝的儿童患者,已有报道表明其疗效与原位全肝移植术相似,一年生存率达87 %1 。 (四) 活体肝部分移植术 指以健康成人作为供体,有计划地切取其部分肝脏,再原位移 植给另一个受体的手术方法。属于减体积肝部分移植术的一种特殊形式。这种术式多适用 于亲属间,特别是父母与子女间的肝移植。早在1993 年日本信州大学就采用活体部分肝移 植治疗重型肝炎患者。至今,这一术式已经普遍被人们

11、所接受,也取得了满意的疗效。但该 术式在适用于成人患者时,需要严格选择供体,至今已经出现了供体因为肝功能不全导致死 亡的报道。日本京都大学总结了开展活体肝部分移植术以来的经验,发现只要当移植肝重量 与受体体重之比在0. 7 %以上时,所植肝脏完全可以代偿肝脏的功能1 。日本信州大学 的标准为受体最小肝移植量需达到原来的标准肝脏体积的35 %以上。标准肝体积的计算方 法为:标准肝体积(ml) = 706. 2 体表面积(m2) + 2. 4。除了对移植肝脏重量有要求外, 对其质量也有严格要求,一般需满足下列条件。(1) 供肝健康,肝储备功能正常; (2) 供肝 切取技术准确,肝动脉、门静脉、肝静

12、脉、胆管保存良好; (3) 术中供肝无热缺血时间; (4) 根据受体手术进展,调整供肝切取术进度,尽量缩短肝冷保存时间; (5) 合理的肝灌洗、修 整和保存1 。 (五) 辅助性原位肝部分移植术 指切除受体病变的部分肝脏,通常为肝左叶或肝左外 叶,再切取与切除病肝相似的部分正常肝脏作为供肝,原位植入受体腹腔的手术方法。1990 年Broelsch 为1 例患儿施行了这种术式,该患儿由于尿素代谢障碍无法消除血氨,而其它肝 功能正常,因此切除其肝左外叶,并原位植入相同体积的供肝,以代偿尿素的代谢功能。我院 1999年施行1 例取得了满意的疗效10 。该术式主要适用于某种特定功能缺陷者,其优点 在于

13、最大限度地保留了患者肝脏的其它功能。 (六) 辅助性异位肝移植术 指保留病肝,在腹腔内植入部分或者全部肝脏,以替代肝脏 的功能,待病变肝脏功能恢复后再切除移植肝脏。 五、肝移植的术前准备五、肝移植的术前准备 由于重型肝炎者病情笃重,一旦确定了肝移植适应症,必须分秒必争开展手术前的准备 工作。术前的准备工作主要有手术前检查、手术前紧急管理、供体的选择和手术前与患者 家属的情况说明1,3 。 (一) 手术前的检查内容如表4。 表表4 重型肝炎肝移植前的主要检查内容重型肝炎肝移植前的主要检查内容1. 一般指标 身高、体重、血压、尿量、血型、动脉血气分析、血液生化、 凝血功能、血尿便常规、肝脏储备功能

14、、血和尿22微球蛋白、常规肿瘤标志物、血清氨 2. 组织配型 HLA 组织配型、群体反应性抗体、淋巴细胞毒试验 3. 微生物监测 血、尿、便、各种导管引流物培养、鼻、咽等人体出入口分泌物培养及药敏试验 4. 病毒感染指标 血尿中各种病毒感染指标(HAV、HBV、HCV、CMA、BEV、HIV、HTLV) 检测 5. 影像学检查 胸腹部X 线、心电图、心脏及腹部超声波检查、胸腹部CT、头颅CT、脑电图 6. 特殊检查 必要时颅内压的动态监测(二) 术前的紧急管理 管理的内容有控制感染、调整重要脏器的功能和防治重型肝炎 的并发症。重型肝炎并发感染的发生率明显高于常规患者, 有报告表明菌血症发生率达26 % ,真 菌感染率达32 % ,术前控制感染是十分必要的11 。严重的肝炎几乎影响所有脏器的功 能,通常是呼吸功能、肾功能和凝血功能,在施行全面的内科治疗的基础上必要时辅以人工 呼吸、血液透析和凝血因子的替代治疗。常见的并发症主要有消化道出血、电解质紊乱、 腹胀便秘和颅内高压。 (三) 寻找选择恰当的供肝和及时与患者家属沟通也是手术前的不可缺少的内容,由于 肝脏移植是一种高风险的手术,多数患者及家属对此十分陌生,更不了解手术