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1、医疗机构 江津区油溪中心卫生院江津区油溪中心卫生院 （组织机构代码： 45055398-045055398-0 ）医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 县 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址 省（区、市） 市 县 电话电话
2、邮编邮编 户口地址户口地址 省（区、市） 市 县 邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，
3、4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断： 疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 RhRh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任 主主任任（副副主主任任）医医师师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 2病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日手术及操作医师手术及操作医师手手
4、术术 及及 操操作作 编编码码手手术术及及 操操作作日日 期期手手 术术 级级 别别手手术术及及操操作作名名称称 术者术者助助助助切口愈切口愈 合等级合等级麻醉麻醉 方式方式麻醉麻醉 医师医师/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作 医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
