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1、浙江省县级公立医院改革与剖析 报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题 5 浙江省县级公立医院改革背景 2009年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同时 2011年 12月，浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等 6县（市）率先启动县级公立医院综合改革 此次改革以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准， 把破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式作为切入口 报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步
2、成效 3 目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题 5 改革思路 2011年，浙江省人民 政府 发布浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发 2011 101号） 改革思路： 确定以推进“ 四项改革 ”、建立“ 四大机制 ”、促进“ 四个提升 ”为主要内容的县级公立医院综合改革 思路 。 改革原则 ：“ 总量控制，结构调整 ” 改革思路 四大机制 四个提升 四项改革 改革药品加成政策 改革医疗服务价格政策 改革医疗保险结算支付方式 改革财政投入政策 医院经济运行新机制 医院内部管理新机制 上下联动协作新机制 医院人事管理激励新机制 提升医务人员积极性 提升管理水平 提升服
3、务能力 提升群众满意度 改革进程： 试点工作 2011年底，嵊泗、绍兴、桐乡、遂昌、乐清及龙游 6个县（市）率先试点； 2012年上半年，首批 29个试点县（市、区）的 132家县级公立医院（占全省总数的 1/3）陆续加入改革试点的行列； 2012年下半年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医院药品零差率试点工作； 改革进程： 全面铺开 2012年 底 ， 全省 79个县（市、区）的 299家县级公立医院 全面推开县级公立医院综合改革 ； 2013年底 ，除杭州以外 10个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革； 2014年 4月 1日 ，浙江省和杭州市级公立医院 实现 药品零差率全面覆盖。
4、 标志着浙江省以实施药品零差率、破除“以药养医”机制为切入点的公立医院综合改革全面启动。 改革实施途径 以 推行 药品零差率 为抓手， 斩断以药养医的链条 ，建立新型公立医院 补偿机制 。 具体改革措施 “ 一 减两调一 补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成 县级公立医院所有药品（中药饮片除外）全部零差率销售 具体改革措施 “ 一 减两调一 补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成 增设一般诊查费项目，调整治疗费、手术费、护理费和床位费标准； 以 2010年药品差价为基数测算，调价总量不超过药品差价总量的 90%； 调整部分医
5、疗服务费用全部纳入医保支付范围。 具体改革措施 “ 一 减两调一 补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成 改革医保支付制度实行总额控制下的多种结算方式； 建立医保资金“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制 具体改革措施 “ 一 减两调一 补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成 “六补一兜”： 对国家要求保证的 6个方面加大投入，体现政府责任和公立医院的公益性； 对于因政策调整造成基本医疗保障基金赤字的，由财政予以“兜底” 医药服务收费调整标准 调整项目 调整内容 一般诊查费 新增 ； 含挂号费 和 药事服务成本 ； 门诊 10
6、元 /人次，急诊 12元/人次 住院诊查费 含药事服务费及现有的住院诊查费 ， 15元 /床日 护理费 等级护理费由原来的 7元 床日调整为 20元 /床日，特级护理费 5元 /小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整 治疗费 按 30%幅度调整 ； 口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理治疗与康复项目按 10%幅度调整 ； 放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整 手术费 按 35%幅度调整 ； 口腔手术按 15%幅度调整 床位费 3人间（带卫生间）的收费标准由原来的 30元 /床日调整为 40元 /床日（含
7、空调和取暖费） 县、市级价格调整收入占原药品收入的 92% 绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图 门诊 10元 /次，住院三级医院 14元 /日、二级医院 12元 /日 诊查费 三级医院 16元 /日、二级医院 15元 /日、特级护理费 5元 /小时 护理费 上调 25%，其中牙科上调15% 手术费 普通床位费暂不做调整，进队流管床、中心监护病床等做微调 床位费 上调 10%，其中注射、输液、抢救类等原则上调 20% 治疗费 明确在职人员“五险一金”，从 2012年起参照市内同城同待遇的做法，对实施医院在职人员，按人均 诊查费 明确经县政府批准、发改局立项通过的，实行“一事一议” 基本建设和设
8、备 医疗服务价格调整弥补药品差价70%绍兴 报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题 5 县级公立医院改革的初步成效 1. 彻底取消“以药养医”，确 立以医疗服务和财政投入为收入主渠道的新运行机制 ； 药品收入加成 医疗服务收费 政府财政补助 医疗服务收费 政府财政补助 县级公立医院改革的初步成效 2. 药品收入占比明显下降 ， 医药费用不合理上涨得到 一定程度的 遏制 总体而言 ，县级公立医院的药占比从改革前的 50%至 55%下降到了目前的 45%，市级公立医院的药占比从改革前的 45
9、%至 50%下降到了目前的 40%左右。 浙江省卫生厅试点评估结果： 遂昌等 9个县（市） 2012年 1高降幅达到 28%，平均降幅分别达到 门急诊）、 住院），低于全省同期增幅水平（门急诊 住院 。门急诊及出院均次费用增幅分别为 2. 33%和 显著低于同期全省县级医院平均水平， 也 低于未开展综合改革的县级医院 。 县级公立医院改革的初步成效 图 1 桐乡县人民医院药品占医疗收入比例变化 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 药品收入占医疗收入的比重（ %） 指标 2012 2013 同比增减 % 门急诊 （ 人次 ） 357377 430376 院 （ 人次 ）
10、15701 20149 诊均次费用 （ 元 ） 诊均次药费 （ 元 ） 院均次费用 （ 元 ） 院均次药费 （ 元 ） 务总收入 （ 万元 ） 品总收入 （ 万元 ） 疗收入 （ 万元 ） 占比 （ %） 均住院日 （ 天 ） 1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据 县级公立医院改革的初步成效 3. 县级 医院就诊人次明显增加 ，次均现金支出下降； 浙江省卫生厅 2012年 6月月份试点评估结果： 门急诊病人量较 2011年同比增长 出院病人量增长24. 46%，实际占用床日数增长 19. 01%，业务总收入同比增长 门诊收入中现金支付比例从上年同期的 住院收入中现金支付比例从 分别下降
11、 县级公立医院改革的初步成效 4. 医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在 30%以上， 医疗服务价值得到体现 医院依靠药品创收的经济动力被切断 医务人员劳动价值得到体现 报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题 5 目前尚存在的问题 1. 从制度设计来看， 通过医疗服务价格的提高来弥补药品零差率带来的医院收入下降， 改革重点在于调整 医院 的内部 收入结构 ，取消“以药养医”的补偿模式； 2. 药品零差率的实施本质上是消除医院依靠药品创收的动力，由于 药品回扣依然存在，医生多用药、开大处方
12、的 激励仍然存在； 3. 支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取消药品加成的控费效果有限； 4. 医务人员的 服务补偿方式改革措施略显滞后； 5. 人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。 报告提纲 浙江省县级公立医院改革背景 1 浙江省公立医院改革主要工作 2 改革取得的初步成效 3 目前尚存在的问题 4 药品零差率改革需注意的问题 5 药品零差率改革需注意的问题 1. 取消药品加成，是完善公立医院补偿机制的重要一步； 2. 县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高，因此为了保证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保来共同解决药品零差率销售后的问题； 3. 药品零差率实质上只能降低 15%零售药价，解决药价虚高仍需从源头出发，加强药品生产和流通环节的监管； 4. 药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，必须要三方面联动，在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临床用药，才能有效控制药品费用； 5. 公立医院改革的主要目标是缓解“看病难、看病贵”，取消药品加成只是完善医院补偿机制、解决“看病贵”问题的一个举措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。
