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1、1护理常规和护理规范护理常规和护理规范 一般护理常规一般护理常规【护理措施】1、密观察病情：监测生命体征变化，根据病种进行各系统的监测。包括（呼吸、循环、中枢神经、泌尿、消化、血液系统） 。2、心理护理：消除患者对疾病的顾虑，体贴关怀患者，稳定患者情绪，注重与患者家属沟通。3、保持病房空气清新：每天空气消毒 3 次，每班开窗通风 2 次，每次 30 分钟。4、基础护理：口腔护理 4 次/天，胃管护理 1 次/天，会阴护理 2 次/天，眼部护理头发护理需要时，翻身拍背 2 小时/1 次 ，足部护理1 次/天。5、功能锻炼：对神志清楚者指导和协助肢体功能锻炼，神志不清者被动活动肢体，预防深静脉血栓
2、形成及废用性肌萎缩。昏迷患者护理常规昏迷患者护理常规【观察要点】1、密切观察生命体征，瞳孔大小、对光反应。2、评估 GLS 意识障碍及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察水、电解质平衡，记录 24 小时出入量，为指导补液提供依据。4、注意患者粪便，观察有无潜血反应。2【护理措施】1、病情观察：注意生命体征监测，观察瞳孔、意识变化。 、营养补充：留置鼻饲管，遵医嘱给予肠内营养。成人总热量控制在 2200-2700 热卡。3、加强基础护理：口腔护理每日 4 次，会阴护理每日 2 次。防褥护理每 2 小时一次。并注意眼部及各管道的护理。4、高热护理：体温大于 39时，一般采用物理降
3、温。5、加强皮肤护理：睡气垫床，定时翻身 2 小时一次 保持床铺平整清洁。6、足部护理：每 1 天泡脚一次，避免烫伤。肢体功能锻炼每日 2 次，预防深静脉血栓形成及废用肌萎缩。气管插管患者护理常规气管插管患者护理常规 【观察要点】1、观察生命体征、瞳孔、意识、SPO2，有无呼吸困难、缺氧症状。2、观察气管导管的插管的深度。3、观察患者咳嗽、咳痰情况， ，气管分泌物的颜色、性质、量。【护理措施】 1、妥善固定：可用胶布或衬带固定，经口插管固定时要用硬牙垫，以免管子弯折。每班测量、记录气管插管与门齿的距离，并做好交接。2、如无禁忌症，以床头抬高 30为宜，以减少返流和误吸。33、保持气道通畅：及时
4、吸痰，吸痰时注意无菌操作、动作轻柔时间小于 15 秒。同时及时吸除口腔内分泌物，防止误吸。根据痰液性状是否加强湿化。4、气囊管理：定时监测压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清楚气囊上滞留物。5、保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。6、插管期间约束好双上肢，加强监护并做好交接班。对小儿或烦躁患者，应充分镇静。防止意外拔管的发生。7、心理护理：做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。8、对牙齿松动的护理：如有牙齿松动，应注意交接班，并及时与医师沟通。气管切开患者护理常规气管切开患者护理常规【观察要点】1、观察生命体征，咳嗽咳痰情况，
5、有无呼吸困难、缺氧症状。2、观察术后气管切口情况、管周围敷料和切口疼痛情况。【护理措施】1、妥善固定：用衬带固定，松紧以能伸进 1 指为宜，并每班交接，在翻身或搬运患者时注意固定导管，以免脱出。2、保持气道通畅：使用气切面罩雾化吸入湿化气道，使用呼吸机时注意湿化温度，保持在 34-36。43、按时吸痰：吸痰时动作轻柔每次吸痰小于 15S，2 小时翻身、叩背 1 次。4、预防感染：吸痰注意无菌操作，定时空气消毒，气管切开处及周围皮肤消毒 2 次/日,分泌物多时随时消毒并更换敷料。煮沸消毒内套管 3 次/日（用金属套管时） ，使用一次性手套，吸痰管一次一用，减少交叉感染。深静脉置管患者护理常规深静
6、脉置管患者护理常规【观察要点】1、观察置管的长度、时间。2、观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。3、观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。【护理措施】1、妥善固定：每班交接导管外露长度，做好记录。翻身或搬动病人时妥善固定导管。2、保持通畅：输液前回抽有无回血，见回血后肝素液冲管接静脉输液并观察输液通畅；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。3、预防感染：透明敷贴每周更换 1 次，纱布敷料每天更换 1 次，污染时随时更换；三通管和肝素帽 35 天更换一次，做导管护理时严格手卫生或戴无菌手套，观察穿刺处有无红肿，脓点，有异常时报告医师，必要时留
7、取标本送检。4、血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近5端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。5、拔除导管后按压穿刺点 5 分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖 24 小时以上。胸腔闭式引流护理常规胸腔闭式引流护理常规【观察要点】1、严密观察生命体征的变化。2、观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。3、观察引流管处伤口的情况。4、拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。【护理措施】1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装
8、置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引6流管胸腔出口平面 1500px,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每 3060 分钟1 次，以免管口被血凝块堵塞;正常水柱上下波动 4150px,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流
9、管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。：挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。：检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。4、妥善固定 运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、准确记录 每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于 80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml 或每小时引流量在
10、 100ml 以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。6、呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复 10 次/分钟左右，35 次/日，每次以患者能耐受为宜。7、脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消7毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。8、拔管指征:4872 小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h 引流液小于 50ml，脓液小于 10ml，X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔
11、管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。机械通气护理常规机械通气护理常规【观察要点】1、监测生命体征，观察神志、瞳孔、SPO2、尿量、末梢循环的情况。2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的同步情况。3、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。4、监测各生化指标及动脉血气分析，根据检查结果调整呼吸机参数。5、观察呼吸机工作是否正常，及时处理报警。【护理措施】1、管道连接 按要求连接好呼吸机各管道并试机确认机器工作正常后推至床旁，遵医嘱调节好机器各常用参数并请医师确认后连接人工气道
12、。82、心里护理 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3、人工气道的管理 按人工气道护理常规护理，保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以 3min 纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症，严格无菌操作。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内，保持吸入气体温度在 3234。4、管道固定 妥善固定气管内插管或气管套管，对烦躁不配合者，对肢体适当约束，并与医师联系适当使用镇静剂，防止意外拔管。5、基础护理 无禁忌症时床头抬高 30-45，避免人工气道与患者气管成角，加强基础护理，口腔护理 4 次/天，加强翻身排背。6、机器管理 机器表面用含氯消毒液抹布擦拭表面后再用清
13、水抹布擦拭，显示屏用清水纱块擦拭，纱块不可过湿。将积水杯内冷凝水倒入床边备用的含氯消毒液小桶中。使用中的管道更换 12 次/周，污染时随时更换。撤机后按要求处理呼吸机及管道。呼吸机滤过器清洁表面后送供应室高压消毒。7、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。肠内营养护理常规肠内营养护理常规【观察要点】1、定时灌注的患者鼻饲前常规回抽，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色，量多，暂停管饲；如果胃储留为咖啡色，量小于9200ml，告知医生。2、代谢并发症的观察：注意观察血糖、电解质，肝功能等指标，根据医嘱监测血糖，必
14、要时使用胰岛素控制血糖。【护理措施】1、每天交接胃管固定于鼻翼的刻度，肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留。2、无禁忌症时常规抬高床头 3045，肠内营养前后半小时内尽量避免做吸痰及翻身等操作。冬季常规用加温器对肠内营养液加温，采用输液泵持续匀速输注，根据病情选择输注速度，一般 3080ml/h。3、鼻饲给药时将药物完全碾碎充分溶解，给药前后用 20ml 温开水冲洗导管。4、喂养管每 8 小时冲管 1 次。普通胃管每 2 周更换 1 次，鼻胃管或鼻肠管 42 天更换 1 次。每次换管时，更换鼻孔。5、营养液的准备：5.1、 肠内营养液温度控制在 3740 度左右。5.2、 营养液开启后放
15、置冰箱，24 小时内有效。6、证实有返流的患者应选择其他的营养途径。呼吸衰竭的护理常规呼吸衰竭的护理常规【监测要点】1、监测呼吸频率、节律和深度，呼吸困难的程度；意识及瞳孔变化。102、密切监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常情况。3、监测动脉血气分析和各项化验指标变化。4、密切监测患者的意识状况，观察有无肺性脑病的表现。【护理措施】1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食） 。2、保持呼吸道通畅 协助翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，对无力咳嗽者，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，对痰多粘稠者遵医嘱给与化痰药物。遵医嘱留取痰培养标本。3、氧疗的护理 对型呼吸衰竭病
16、人应给予低浓度（25一29。 ）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。严密观察患者神志，面色、咳嗽、排痰能力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律的变化。4、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。5、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。4、一般护理 取半卧位，保持室内温湿度适宜，定时开窗通风，加强心理护理。心力衰竭的护理常规心力衰竭的护理常规【观察要点】1、持续心电和血压的监测，尽早发现各类型的心律失常。 2、生命体征监测 、神志 、血压、体温、脉搏与呼吸、动脉血气及11各种生化指标的监测。3、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆） ，以便及时抢救。4、血流动力学监测，行 CVP、有创血压等的监测。5、观察用药后的效果及有无副作用的发生。【护理措施】1、体位 取端坐位或半卧位。2、氧疗 高浓度高流量吸氧 35L/min，急性肺水
