神经病学病历分析

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1、一、 患者女，82 岁。因突发意识障碍、右侧肢体活动障碍 1 天入院。患者于入院当天做 家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁， 即来院急诊。追问病史，患者有高血压病、冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康 等药物。 体格检查：T36.60C P76 次/分 R22 次/分 BP150/90mmHg 两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80 次/分，律不齐，各瓣膜 未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。神经系统检查：昏睡，呼之能睁眼，双眼向左侧凝 视，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软， 右侧

2、肢体肌张力大于左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活 动，右侧 Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。脑膜刺激征（-）。 辅助检查：EKG：房颤，室率 82 次/分，ST-T 改变。头颅 CT 如图：分析思考： 1. 请写出定位及定性诊断及诊断依据。 2. 需与什么疾病鉴别？ 3. 治疗原则是什么？答案 1.诊断脑栓塞冠心病慢性心房颤动。 定位分析：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病 理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合 CT 检查结果提示位于左侧额颞顶枕部。 定性分析：患者起病快而突然，数秒内即发展到高

3、峰，发病前无明显诱因及前驱症状，临 床表现为意识障碍、右侧肢体活动障碍，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形 成的条件。故考虑缺血性脑血管病，诊断脑栓塞成立。 2.鉴别诊断： （1）脑血栓形成：起病较缓慢（以小时和天计算），多于安静状态下起病，呈进行性发展， 多无意识障碍。既往可有 TIA 发作史，有动脉硬化基础。本例患者起病急骤病意识障碍， 有栓子形成基础，故考虑脑栓塞。 （2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发 因素，伴明显头痛、呕吐，CT 上可见相应部位的高密度影，可排除。 （3）蛛网膜下腔出血：发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐

4、，体检可见颈 项强直，但可无局灶性神经功能缺失表现，头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高 密度影，该患者无以上特点，不予考虑。 3.治疗措施： (1)一般处理：主要是对症治疗，维持生命征，处理并发症。包括调控血压、吸氧保持呼吸 道通畅，减轻脑水肿、防治感染、上消化道出血、防治深静脉血栓形成、维持水电解质平 衡等。 （2）抗凝治疗。(3)脑保护治疗。(4)中药制剂活血化瘀。（5）康复治疗。 二、 患者男，45 岁。因突发头痛、抽搐、右肢体活动障碍 2 小时入院。患者入院前 2 小 时工作中突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，休息十余分钟头痛仍加重，并出现意识障碍、 呼之不应，双眼上翻，口吐白

5、沫，四肢抽搐，约 5 分钟抽搐停止，但小便失禁，无法言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。 体格检查： T36.5 oC , BP190/115mHg，HR80 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，意识 模糊，右利手，眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，双侧额 纹对称，右鼻唇沟浅，口角左歪，右侧肢体肌张力正常，腱反射活跃，右侧肢体坠落试验 （+），痛刺激右肢体无反应，左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏 征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。 既往史：患者有高血压史 5 年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在 150/

6、90mHg,否认 有慢性头痛、头晕，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。 辅助检查：心电图：窦性心律 头颅 CT 检查如图所示分析思考： 1. 请写出定位及定性诊断及诊断依据。 2. 需与什么疾病鉴别？ 3. 治疗原则是什么？答案：1. 高血压性脑出血 定位分析：患者出现头痛呕吐，提示颅内压高或脑膜受损，脑膜刺激征阴性提示颅内压增 高可能性大。意识障碍、眼球看向病灶侧而无脑干受损表现，提示大脑半球广泛受损，双 侧额纹对称，右鼻唇沟浅，口角左歪提示左侧皮质脑干束受损，右偏瘫并右侧巴氏征（+） 提示左侧皮质脊髓束受损，结合头颅 CT 定位于左侧基底节区。 定性分析：患者中年，急性活动状态下起病，数分

7、钟达高峰，临床表现主要是头痛呕吐、 痫性发作、意识障碍、右肢体活动障碍，既往有高血压病史，头颅 CT 检查见左侧基底节区 高密度影，故考虑出血性脑血管病，诊断高血压性脑出血可成立。2.需与以下疾病相鉴别： (1)脑栓塞：可急性起病，迅速出现局灶性神经功能缺失、意识障碍等，但一般起病急骤， 瞬时即达高峰，既往有栓子来源的基础疾病如心脏病并房颤、严重骨折等，头颅 CT 在 24 小时后可见低密度影，或低密度影区内斑片状高密度影。本患者无心脏病史，无房颤史且 发病无如此急，结合头颅 CT 检查可排除。 (2)脑血栓形成：发病年龄多于 60 岁以上，起病亦较急，但不似脑出血突然，症状常在几 小时或较长

8、时间内逐渐加重，起病多于睡眠中或安静时，发病时的血压可无明显的增高， 意识清晰，可不伴有头痛呕吐痫性发作等全脑症状。急诊头颅 CT 无高密度影。此患者工作 中起病，发展迅速，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,头颅 CT 亦可见高密度影,故 可排除此病。 (3)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，剧烈头痛伴恶心呕吐，发病急骤，数分钟达高 峰，查体脑膜刺激征阳性，常无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅 CT 蛛网膜下腔可见有高密度影。此患者发病无如此急，脑膜刺激征阴性，结合头颅 CT 表 现可排除。3 治疗原则： (1)一般处理：卧床 2-4 周，保持安静，避免情绪激动。保持呼

9、吸道通畅。维持水电解质平 衡、保证营养。适当镇静。(2)控制脑水肿，降低颅压。(3)调整血压(4)亚低温治疗。 (5)防治并发症：防治感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、闹好言综合征、痫性发作、中 枢性高热、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞等。(6)可考虑外科手术治疗。三、患者男，79 岁。因左侧肢体乏力麻木 8 小时入院。于入院前 8 小时晨起时，突觉左 侧肢体乏力，行走不稳，向左侧偏斜，左手乏力，不能握紧手中杯子，伴左侧肢体麻木，口齿不清、口角歪向右侧，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，休息后无缓解， 为诊疗入院。既往史：患者有高血压史十余年，最高时达 180/120mmHg，平日血压控制不

10、详，否认有糖 尿病史，否认冠心房颤史。 体格检查：神清，BP160/100mmHg，心肺检查未见异常。右利手，口齿欠清，对答切题，双 眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏， 左侧上肢近端肌力 IV0，远端肌力 III0;左下肢近端肌力 IV0,远端 IV0,右侧肢体肌力 V0, 双侧肢体肌张力等对，腱反射（+），左侧巴氏症(+),左侧偏身浅感觉减退。颈软，克氏 征、布氏征（-）。 辅助检查：头颅 CT 如下所示：分析思考：1. 请写出定位及定性诊断及诊断依据。 2. 需与什么疾病鉴别？ 3. 治疗原则是什么？ 1 诊断：脑血栓形成高血压病 3 级，极高

11、危组。定位分析：患者有左肢体偏瘫，左病理征（+），提示右侧皮质脊髓束受损；有左偏 身浅感觉减退提示脊髓丘脑书受损；左侧视野缺损提示右侧视束受损，双侧额纹对称，左 侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏提示右侧皮质脑干束受损，故定位考虑右侧内囊。 定性分析：患者老年男性，急性安静状态下起病，临床表现为左侧肢体乏力、麻木、言语 不清等局灶性神经功能缺失表现，无恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，头颅 CT 检查未见 异常，既往有高血压史，无心脏病、房颤史，故考虑缺血性脑血管病，诊断脑血栓形成成 立。2 鉴别诊断：(1)脑出血：患者多 60 岁以下，发病多于活动或情绪激动时，发病突然，血 压可明显升高，发病后可出现头痛

12、恶心，呕吐等颅内压增高表现及意识障碍等，头颅 CT 可 示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压不甚高，于安静 时发病，且 CT 未见出血灶，故可排除。(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰， 一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性 瘫痪，本患者无心脏病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。（3）颅内占位病变：颅内肿瘤、脑脓肿等呈卒中样起病，但头颅 CT 或 MR 可见颅内占位性病灶，可排除。 3 诊疗原则:(1)一般处理：主要是对症治疗，维持生命征，处理并发症。包括调控血压、 防治感染、上消化道

13、出血、防治深静脉血栓形成、维持水电解质平衡等。(2)溶栓治疗：由于患者发病大于 6 小时，不可溶栓。（3）抗血小板聚集治疗。(4)抗凝治疗：本例无使用抗凝治疗的适应症。(5)脑保护治疗。(6)中药制剂活血化瘀。（7）康复治疗。 四、患者女，41 岁。因头痛呕吐 1 天入院。患者入院前 1 天下午做家务时突然出现刀劈样 剧烈头痛，于当地医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即 送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院， 腰穿检查发现异常，即收入病房。 既往健康。无高血压病心脏病等。 体格检查：T36.80C， BP140/80mmHg

14、。神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力 V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。 辅助检查：CSF：深粉红色（三管）细胞总数 27000106/L，WBC 5106/L，其余均为 RBC， 单核 34%，多形核 66%，糖 2.4mmol/L，蛋白 0.78g/L，氯化物 130mmol/L。头颅 CT：分析思考： 1. 请写出定位及定性诊断及诊断依据。 2. 需与什么疾病鉴别？ 3. 治疗原则是什么？答案：1。 诊断：蛛网膜下腔出血。 定位分析：患者有头痛呕吐等表现，查体脑膜刺激征（+），无其他神经系统阳性体征，头 颅 CT 检查各脑沟及双侧

15、裂池见高密度影，故定位蛛网膜下腔。 定性分析：患者中年，急骤起病，活动中起病。临床表现主要是头痛呕吐，脑脊液检查呈 血性，头颅 CT 检查各脑沟及双侧裂池见高密度影。故考虑出血性脑血管病，诊断蛛网膜下 腔出血成立。 病因尚不明确，需行全脑血管造影术了解是否动脉瘤或脑血管畸形等。2.鉴别诊断：颅内感染：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似蛛网膜下腔出血急 骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。高血压性脑出血引起继发性蛛网膜下腔出血：此类病人起病没有蛛网膜下腔出血 急，多于数十分钟至数小时达高峰，意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体 征，血压常显著增高，头颅 CT 脑实质内可见高密

16、度影。可排除。脑肿瘤：可发生瘤样卒中，形成瘤旁血肿合并蛛网膜下腔出血，但其可有脑实质 受损的定位体征，CSF 可检出肿瘤细胞，头颅 CT 或 MRI 有助鉴别。3.治疗措施： 一般处理：绝对卧床 46 周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静 剂、通便，调控血压，维持水电解质能量平衡，防止并发症。降颅压预防再出血 预防血管痉挛。脑脊液置换手术治疗：行全脑血管造影术检查明确病因后可手术去 因。五、患者女，29 岁。因发热 4 天，双下肢乏力麻木并排尿困难 10 小时入院。患者于入院 前 4 天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，当地医院检查白细胞 8.0109/L,中性 80%，拟诊“上 呼吸道感染”，给予青钠 640 万 u 治疗，仍发热。10 小时前突然双下肢乏力麻木，不能行 走，排尿困难，急诊转来我院。 既往健康。 体格检查：T390C，P110 次/分，R24 次/分，BP120/70mmHg。神志清楚， 颅神经（-）， 双上