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1、帮助帮助2型糖尿病患者型糖尿病患者 获得理想的治疗获得理想的治疗 胰岛素类似物的使用2009年 ADA 大会上，糖尿病的治疗方法层出不穷，来自新药物的有关数据引发了热烈讨论。但不可否认的是，拥有90年治疗历史的胰岛素仍然是目前治疗2型糖尿病患者的最有力武器。胰岛素类似物的问世将胰岛素治疗带入了一个新时代。多项临床研究的数据使人们对胰岛素在糖尿病治疗中的积极使用达成共识，也有更多的临床医生愿意考虑为早期2型糖尿病患者应用胰岛素。罗拉（Rolla）教授在报告中更是以大庆研究等多项研究的结果为依据，着重强调了胰岛素在疾病早期甚至是作为一线治疗药物使用时对 细胞的益处。ADA 年会发布最新研究在糖尿病
2、新药领域，基于肠促胰素的治疗仍是本届 ADA 年会的热点，几乎每日都有以此为专题的讲座、讨论与口头报告，壁报交流更是举不胜举。其中，利拉鲁肽相关的系列临床研究（LEAD，Liraglutide effect and Action in Diabetes）又有新结果发布。利拉鲁肽每日一次注射的人 GLP-1类似物早期应用显优势北京大学第一医院 郭晓蕙应用利拉鲁肽单药治疗的 LEAD-3研究在会上公布了延长期观察结果，显示使用利拉鲁肽单药治疗2年，仍能显著降低患者糖化血红蛋白（HbA1c）和体重。该研究主要研究者、美国贝勒医学院 Alan Garber（艾伦加伯）教授说：“即使使用现有任何治疗方法
3、，很多2型糖尿病患者仍很难既控制好血糖又减轻体重，对此，利拉鲁肽取得了重要进展”。LEAD-3研究是采用随机、双盲、平行设计的期临床研究，纳入746例只接受生活方式干预或一种小剂量口服降糖药（OAD）治疗的2型糖尿病患者，比较利拉鲁肽（1.8 mg 每日1次和1.2 mg 每日1次）与格列美脲（8 mg，每日1次）的疗效和安全性。其52周的观察结果已显示，与格列美脲相比，利拉鲁肽可进一步显著降低 HbA1c 水平，同时降低患者体重、收缩压，并减少低血糖的发生。结束52周的观察后，59%的患者进入 LEAD-3延长期研究，最终43%的患者完成了2年期随访。本届 ADA 大会发布的 LEAD-3延
4、长期结果同样显示，接受利拉鲁肽治疗者血糖显著降低，体重持续明显降低，而低血糖发生率极低。显著、持久降低 HbA1c经过2年的治疗，利拉鲁肽（1.8 mg 和1.2 mg）组患者 HbA1c 分别降低1.1%和0.9%，而格列美脲组仅降低0.6%。最终血糖达标（HbA1c 9.0%（中国、日本则高达9.5%） ，各种并发症较多。经过26周的治疗，全球受试者的平均 HbA1c 由9.4%降至7.1%（P0.001） ，绝对下降幅度高达2.3%，与基线相比差异显著。在该研究的所有患者（n=51430）中，中国患者数最多（n=21729） ，约占总样本量的42.3%。根据本次 ADA 会议摘要中的报道
5、，IMPROVE 中因使用既往治疗方案血糖控制不佳而转用 BIAsp30的中国糖尿病患者，基线 HbA1c 和 FPG 分别高达（9.462.04）% 和（11.343.45） mmol/L，平均病程为4.8年，大血管并发症和微血管并发症的患病率分别是23.0%和39.5%，这种糖尿病控制状况令人担忧。IMPROVE 中91.8%的患者从未使用过胰岛素治疗，未使用过任何药物治疗者占32.3%，仅以 OAD 治疗的患者占59.5%，其他仅接受过短期胰岛素治疗（除 BIAsp 30外少于1个月） 。在使用 BIAsp 30治疗后，无论是单独应用 BIAsp30，还是联用 OAD 和（或）其他胰岛素
6、，HbA1c 降幅可达2.8%，HbA1c7%达标率为71.4%。同时，FPG 也显著降低了5.1 mmol/L，三餐后的餐后血糖在试验结束时均有明显下降。低血糖是影响糖尿病治疗达标的重要障碍之一，令人欣喜的是治疗26周后，重度低血糖的发生率由基线时的0.054事件/人-年降至0.002事件/人-年，而且大多数在昼间发生。轻度低血糖的发生率有小幅上升，但不具有统计学意义。经过 BIAsp30的治疗后，试验结束时患者生活质量的总体评分也有显著改善（P0.01） ，患者满意度显著提高。尤其是对于既往 OAD 治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，采用 BIAsp30治疗后患者满意度更高。不同种类 OA
7、D 治疗时血糖的控制情况没有显著差异，并且既往采用1种、2种、2种以上 OAD 治疗的患者，采用 BIAsp30治疗后重度低血糖和轻度低血糖的发生率有所下降基于中国 T2DM 患者的特点及其控制情况，临床医生应该合理地早期使用胰岛素，保护 细胞，全面控制空腹及餐后血糖以实现血糖达标，并积极补充餐时胰岛素和第一时相胰岛素需求。对于 OAD 治疗失效的患者，无论研究之前使用多少种 OAD，开始 BIAsp30治疗后血糖控制情况有显著改善，同时不需要明显增加胰岛素的剂量，重度低血糖和轻度低血糖的发生率也没有增加。表1 患者进行自我胰岛素剂量调整的指导指标关注口服降糖药物与心血管死亡率的关系卫生部中日
8、友好医院 李光伟自2008年 ADA 发出所有降糖药物均须评估心血管疾病（CVD）风险的警告以来，糖尿病患者在治疗过程中发生的心血管并发症受到越来越多的关注。UKPDS 研究已经凸显了糖尿病早期干预对降低大血管病变风险的重要性，这一重要研究对于我们的临床实践具有毋庸置疑的重要指导意义。目前只有二甲双胍有减少 CVD 死亡率的作用。阿卡波糖减少 CVD 事件只在糖尿病前期人群的少数病例中有报道。曾有报道显示罗格列酮可能会增加心肌梗死（MI）危险，但本次 ADA 会议报告的 RECORD 研究表明罗格列酮没有明显增加 CVD 事件和死亡。常用的磺脲类药物和瑞格列奈与 CVD 的关联鲜有报告。本次
9、ADA 会议上一项来自丹麦的研究对我们认识不同 OAD 在心血管方面的安全性提供了某些有用的信息。这项研究评价了降血糖药物单药治疗中因 CVD 死亡的风险。研究对象为20岁以上使用单药降糖的患者，随访期长达9年，纳入无 MI 病史者约10万例。统计结果显示，甲苯磺胺丁脲、格列本脲和格列吡嗪的 CVD 死亡率（粗率）均超过5%。CVD 死亡率低于2%的药物仅有二甲双胍和瑞格列奈。其余药物组的死亡率为2%5%。以目前在心血管方面被认为最为安全的二甲双胍作为参照，以 Cox 模型分析校正年龄和性别的影响后，磺脲类药物如甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲和格列齐特的 CVD 死亡率都有所增加，且
10、具有统计学意义。瑞格列奈和阿卡波糖与二甲双胍相比没有显著统计学差异，但瑞格列奈的 CVD 死亡率有减少的趋势（相对风险为0.79） ，而阿卡波糖呈现增加的趋势（相对风险为1.53） 。研究者根据这些数据得出的结论是，与二甲双胍相比，使用磺脲类药物和阿卡波糖可能增加 CVD 死亡的风险，而瑞格列奈体现出降低 CVD 死亡的趋势。该项研究未分析瑞格列奈对 CVD 危险因素的影响。但是国内曾报道过瑞格列奈在血脂方面的作用。廖二元教授在2008年 EASD 上发表的研究评价了瑞格列奈治疗对糖尿病患者早相胰岛素分泌和血脂代谢的影响，40例新诊断的2型糖尿病患者被平均分配到两组，分别用瑞格列奈和格列齐特缓释片治疗4周。结果两组的血糖控制和胰岛素分泌改善幅度相似，而瑞格列奈组血清甘油三酯和胆固醇水平较治疗前显著降低。现有的临床数据提示，在新诊断患者的初始治疗时，瑞格列奈由于能够较好的模拟胰岛素生理性分泌，可使餐后血糖下降达3.77.2 mmol/L，使空腹血糖下降1.83.9 mmol/L。应用该药发生低血糖较少，并具有良好的肾脏安全性。本届 ADA 年会的资料提示瑞格列奈在降低心血管疾病风险方面具有积极作用，这使其很有可能成为新诊断2型糖尿病患者治疗的理想选择。
