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1、医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理医疗文书规范与管理补充规定病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10） 书写，译名以英汉医学词汇 （人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名
2、。简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写，不用自造字如肺 Ca、主 A 等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历和处方中的日期按“年、月、日“顺序填写（如2006、9、21） ，医嘱中的日期按“日/月或月、日“填写，时分间均按照“小时 “方式书写，用 Am 代表上午，Pm 代表下午，中午 12 时为12N，午夜 12 时为 12MN。四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN） ，如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内
3、通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后 6 小时内据实记录。门诊和急诊病历书写要求一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急
4、诊科就诊时及时完成。二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。急诊留住观察记录书写要求一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院
5、不超过 48 小时，二级医院不超过 72 小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录，有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。 入观察室记录书写（推荐格式见附表）：一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。简单病史：主诉、现病史及相关病史。体格检查及辅助检查（重要体征、化
6、验和检查结果） ；初步诊断和处理措施；医师签名。 病程记录书写内容：记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记录，注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名。 医嘱单除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。 体温单、检验检查粘贴单和护理记录单同住院病历。住院病历书写要求住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。一、入院记
7、录书写入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 首次入院记录首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。【一般项目】书写内容及格式：姓名 性别 年龄 籍贯 省 市职业 婚配 民族 入院时间现在住址 病史采集时间联系人姓名 与病人关系 病史叙述者联系人住址 电话 可靠程度 过敏史某某科首次入院记录主诉现病史书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在 1 月以内者记
8、录至天，在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天，10 岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10 岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无“，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。【病史】1、主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间（如发热、咳嗽、咯血一周） 。无症状的患者应记录其住院
9、的原因（如体检胸透发现肺部阴影 3 天） 。已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌 3 个月，行第 3 次化疗） 。书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。2、现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。书写内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括
10、伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。3、相关病史：在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料。书写内容：既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。月经及生育史：月经情况、孕育情况。家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重
11、输血史和不洁性交史的询问。避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。注意月经的记录格式。有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明） 、药物皮疹或过敏性休克等。【体格检查】按照身体各个系统和器官顺序书写。书写内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等） ，直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。书写注意事项：生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业的病历应按相关专业的要求，详细记录与专业有关的体格检查或按专业表格填写相关体检结
12、果。注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大“，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及“） 。【专科情况】各专科可根据需要记录专科特殊情况。外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录病变的定位定性和病变范围；其他科如无专科需要，可以不写专科情况。【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。【
13、初步诊断】经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能 3 级） 。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查） ，其下方另起行排列可能的疾病。书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。【医师签名】包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。?书写注意事项：住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名
14、用红笔，姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。 再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史，然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。 24 小时内入出院记录患者住院不足 24 小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24 小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况
15、、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。 24 小时内入院死亡记录患者入院不足 24 小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24 小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名。【入院记录的质量评价】1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊
16、断的疾病名称规范。7、药物过敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。二、病程记录书写病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其亲属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。 首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院 8 小时内完成。书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录“。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
