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1、内科质量控制标准及考核细则内科质量控制标准及考核细则内容及内容及标标准准分分值值检查评检查评比方法比方法扣分扣分一、基础质量（10 分）三基 培训、 考试应考率 100%，参加医院组织的各类业务学习。 3无故缺考、缺勤每 人次扣 1 分依法 执业执业必须是取得资格的医师2抽查的病历中，发 现有不具备独立执 业的人员或超范围 执业，扣 2 分。劳动 纪律1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩 证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、 考勤出勤。5考勤以院办考核为 准，抽查时该出勤 而不在岗者扣 5 分/ 人次；违反相关规 定者每人次扣 1 分二、环节质
2、量（50 分）科内 质控科室设有医疗（护理）质量管理小组、对医 疗质量问题有整改措施2抽查科室质管小组 材料，缺项不得分科室 管理科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作 制度、有各级人员职责、技术操作常规完善 必备的记录本、有医疗安全保障措施及医疗 缺陷标准4查科室文字性材料 及必备的记录本、 交班本，缺项不得 分首诊 负责 制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师 为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、 治疗、抢救等做到迅速、果断、正确。2抽查在架病历及现 场查看，执行有缺 陷，不得分，严重 违规引发医疗纠纷 者，另报院办公室 讨论处罚三级 医师 查房 制度新入病人 48 小时内要有主治医师
3、查房，1 周 内要有主任医师或副主任医师以上查房，病 危病人每天，病重病人 48 小时内，病情稳定 病人 7 天内必须有上级医师查房。5抽查在架病历，执 行不及时，扣 2 分/ 例次病历 讨论 制度执行疑难危重病例讨论、死亡病例讨论并记 录2检查科室记录本， 无记录不得分医患 沟通各种医疗知情同意书，病重病危通知单，医 患谈话记录，住院病人告知书，授权委托书2抽查病历，无患者 签名及填写不完整等文书填写准确，有患者签名。扣 1 分会诊 制度接会诊通知后 48 小时内必须完成会诊，急会 诊 10 分钟内到位，会诊医师原则上应具备主 治医师以上资格。未执行者扣 1 分/次4抽查病历会诊单， 及医务
4、处夜查房检 查记录病历 书写入院记录在 24 小时内，首次病程记录 8 小时、 抢救记录 6 小时内完成，病危每班要有病程 记录，病重每天写病程记录，病情稳定患者 至少每 3 天有病程记录，病程记录应在规定 时间内完成。5不定期抽查在架病 历，未按规定完成 者 2 分/例次医保、 新农 合管 理住院指征明确，合理检查、治疗、用药、收 费，按医保及新农合的相关规定执行，5违规 1 次，扣科室 10 分输血 管理严格掌握输血适应症、有输血同意书，输血 病志，输血申请单填写无差错，输血不良反 应必须报告5由输血科和质控科 检查输血病历，执 行有缺陷者每项扣 2 分辅助 检查 结果有报告单，黏贴整齐，
5、及时记录、分析及相 应的处理意见。5缺陷发现 1 次扣 1 分交接 班制 度交接班记录本填写完善，病重病危患者有详 细交班2检查交接班记录本， 不完善详细者发现 1 次扣 1 分抗生 素应 用抗生素使用指证明确，疗程合理，使用规范， 有疗效观察及不良反应记录5由药剂科抽查病历， 有缺陷者不得分三、终末质量（30 分）各种 质量 指标门诊处方合格率98% 病历合格率90% 病床使用率85% 平均住院日16 天 门诊诊断与出院诊断符合率90% 出院诊断与入院诊断符合率90% 临床诊断与病理诊断符合率90% 临床诊断与放射诊断符合率90% 入院三日确诊率95% 危重病人抢救成功率80% 住院患者出院
6、 15 天内再入院率20% 住院病人抗生素药物合理使用率95%5由药剂科、信息科、 质控科提供信息， 每下降 1%扣 0.1 分，每上升 1% 扣 0.1 分，天数每 上升 1 天扣 0.1 分。处方 质量1、处方内容完整、规范，药名正规，剂型剂 量准确；2、具有处方权的医师签名；3、用 药配伍正确，无重复、滥用药；4、无违反毒 麻药使用规定；5、无抗菌药物越级处方；5由药剂科和质控科 抽查病历和门诊处 方，违反 1 项扣 1 分。6、皮试药物有观察时间和结果门诊 质量1、门诊病历书写规范、完整；2、在核定的 科目范围内执业，3、按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院；4、准时门诊，不随意
7、停诊3门诊现场检查，违 规扣 1 分/次临床 路径 管理1、按临床路径管理规定实施；2、及时登记 临床路径的患者，并按时上报2质控科检查病历， 未执行不得分病历 管理1、按病历书写规范与管理的规定完成； 2、病人出院后病历 2 日内归档。 3、无 III 级及以上病历； 4、病历评分平均分85 分4 1 3 2由质控科对病历质 量进行评定，不合 格不得分院感 管理1、细菌监测符合要求； 2、院内感染率20%； 3、疫情报告准确、及时并有登记，2 2 1由院感科提供检查 结果，不达标不给 分；漏报、报告不 及时（3 天） 、不 准确、谎报扣 0.5 分/例；填卡项目不 全扣 0.5 分/例，科 室登记与疫情报告 不一致扣 1 分/例四、医疗安全（10 分）投诉 及纠 纷无患者投诉及纠纷，无医疗事故10有效投诉 1 次扣 5 分，医疗事故及纠 纷另行处理。
