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1、1脑性瘫痪的鉴别诊断及药物治疗脑性瘫痪的鉴别诊断及药物治疗概述：脑瘫是出生前至生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤.主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。诊断脑瘫应符合以下 2 个条件：1、婴儿时期出现症状（如运动落后或各种运动障碍） ；2、需除外进行性疾病（如各种代谢病或变性疾病）所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性发育落后。一、现将几种与脑瘫症状相似的疾病鉴别如下：（一）婴儿型脊肌萎缩症或称脊髓性肌萎缩：这病与脑瘫（肌张力低下型）临床表现相似。即躯干无力、肌萎缩、主动运动减少，肌张力低。但区别点在于脊肌萎缩症有其的特点：1、常染色体隐性遗传，基因位于5q11-13，为运动神经元存活基因。2
2、、病理改变是脊髓前角细胞变性和减少。3、出生不久出现明显的四肢无力，呈对称性肌无力，先于双下肢受累，迅速发展，主动运动减少，近端受累最重，不能独坐。4、肌肉弛缓，肌张力低，卧位时双下肢成蛙腿体位，髋外展，膝屈曲特殊体位。腱反射减弱或消失。5、肌肉萎缩累及四肢、颈、躯干及胸部。6、代偿性腹式呼吸（肋间肌麻痹者）7、病情进行性发展，预后不良。多于 2 岁内死亡。8、肌电图示：神经源性损害。9、肌活检见成片的萎缩肌纤维与正常或肥大的纤维同时存在，肌核集中呈锁链状，符合前角细胞病变。（二） 、苯丙酮尿症这病临床表现与脑瘫相似，出现精神运动发育迟缓，出现肌张力增高，步态异常，腱反射亢进，也可肌张力减低等
3、、MRI 检查有脑皮质萎缩，与脑瘫相似。但苯丙酮尿症有如下特点：1、常染色体隐性遗传，是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致。酶缺陷不同于肝细胞内缺乏苯丙氨酸4-羟化酶，苯丙氨酸不能转化为酪氨酸，在血、脑脊液，各种组织液中增高。22、初生时一般正常，出生后 36 个月时出现症状如易激惹，生长迟缓。3、神经系统异常体征如肌张力高，步态异常，手部细微震颤。4、可伴癫痫，皮肤和毛发浅灰色，虹膜色素减少，皮肤干燥。5、尿有“鼠尿”气味，这是由于尿液排出苯乙酸之故。6、尿三氯化铁试验阳性，血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析可以诊断。7、经过治疗即低苯丙氨酸饮食治疗可改善症状。（三） 、GM1神经节苷脂沉积病型（
4、婴儿型）GM1神经节苷脂沉积病型（婴儿型）临床症状与脑瘫相似，但GM1节苷脂沉积病有以下特点：1、常染色体隐性遗传，由酸性-半乳糖苷酶缺乏所致，基因位于 3p21.33。2、出生后不久发病，初时全身肌张力低下，喂养困难，对外界反应差。3、精神动作发育迟缓，惊跳，逐渐出现腱反射亢进，去大脑强直。4、面容丑陋，如前额凸出，大耳，鼻梁低平，齿龈增生和巨舌，1/2 的病人眼底可发现樱桃红斑。5、骨髓淋巴结中可找到泡沫细胞。6、外周血白细胞及培养成纤维细胞-半乳糖苷酶活性低下。（四） 、GM2神经节苷脂沉积病早期症状体征与脑瘫相似，但 GM2节苷脂沉积病特点是：1、常染色体隐性遗传，是由于缺乏己糖胺酶所
5、致。2、婴儿型初生时正常，4 个月左右出现精神运动逐渐衰退，不能翻身，取物，不能独坐，反映淡漠，早期肌张力减退，逐渐出现肢体痉挛，锥体束征阳性。3、眼底可见樱红斑。4、外周血白细胞和培养皮肤呈纤维细胞己糖胺酶 A 活力降低。（五） 、球形细胞脑白质营养不良本病神经系统损害的症状和体征与脑瘫相似，但球形细胞白质营养不良临床特点是：1、常染色体隐性遗传，致病基因位于染色体 14q21-q31，3是半乳糖脑苷脂-半乳糖苷酶缺乏所致。由于半乳糖苷脂是髓鞘的重要成份，该酶缺乏髓鞘不能代谢更新，致神经系统广泛性脱髓鞘，脑白质出现含有沉积物的球形细胞。2、36 个月起病，初时肌张力低，发育迟缓，以后肌张力高
6、，腱反射亢进，有病理征，末梢神经受累时，则腱反射减低或消失。3、可伴脑积水或癫痫。4、MRI 或 CT 示：脑白质病变，脑萎缩，脑室扩大。5、脑积液蛋白增高。6、白细胞或皮肤成纤维细胞-半乳糖苷酶缺乏。（六） 、新生儿肾上腺素脑白质营养不良本病特点：1、常染色体隐性遗传病，是肝细胞过氧化物酶体的数目和体积减少。2、病理改变是脑白质广泛脱髓鞘，灰质亦有轻度变性，肾上腺皮质萎缩，胞浆内有板层状胞函体。3、新生儿期起病，肌张力减低，发育迟缓，逐渐进行性痉挛性瘫痪，共济失调，常伴白内障，眼震，色素性视网膜病，有的出现肾上腺功能不全。4、脑脊液蛋白增高。5、CT 或MRI 可查出大脑白质病变。6、血浆及
7、皮肤成纤维细胞中极长链脂肪酸增高，特别是 C26 脂肪酸增高。C26/C22 比值增高，有肾上腺功能不全时，血中皮质醇减低。以上可与脑瘫鉴别。（七） 、亚急性坏死性脑脊髓病 又称 leigh 病（是线粒体病） 。特点：1、是生化缺陷引起，丙酮酸脱氢酶，细胞呼吸链，呼吸链复合物缺乏，病理改变为丘脑，基底节，被盖部灰质，脑室和大脑导水管周围及脊髓后柱对称性局灶坏死。2、婴儿期起病，生长停滞，精神运动发育落后，共济失调，肌张力低，肌力差。3、血中乳酸增高。4、CT 或 MRI 双侧基底节区低密度坏死灶。二、脑瘫的药物治疗脑瘫不管什么原因引起，最终使脑细胞受损，引起细胞变性坏死和功4能障碍。在神经系统
8、中，有神经细胞或称神经元约 1000 亿个，和神经胶质细胞约 10000 亿50000 亿个（约为神经元数量 1050 倍） 。构成神经系统的结构和功能，药物治疗的目的是恢复或改善被损伤脑细胞的功能，现把常用的几种药介绍如下：（一） 、脑神经营养药（神经营养因子）：神经营养因子是维持神经细胞生存，促进其突起生长和突触形成可溶性蛋白质因子被统称为神经系统的营养因子。神经营养因子分为神经生长因子及胶质细胞性营养因子。神经生长因子又可分为脑源性神经生长因子NGF，神经营养因子 3（NF3）及神经营养因子 4（NF4/5）神经营养因子分布主要在海马的胆碱能神经元支配区。神经营养因子作用：促进胞体生长有
9、关蛋白质，从而维持神经元的生长，发育和功能的完整性。但外源性神经营养因子是通过神经末梢被摄取，经逆向轴浆流动转运到神经元胞体，有如下几种：脑活素、脑生素、血活素。1、脑活素：为脑蛋白水解物，含必需氨基酸及低分子肽。能直接通过血脑屏障进入脑细胞，增加脑营养及脑代谢，使已受损伤但尚未变性的神经细胞功能恢复，临床上常用 510ml 溶于生理盐水 100200ml 中，每天 1 次，每 1015 天一个疗程。同类产品有脑神经生长素、脑多肽等。2、脑神经生长素（脑生素）注射液成份：为幼小动物脑组织提取物，含有神经组织特异的多肽和氨基酸，神经介质和神经营养因子。适用于脑瘫或脑瘫早期干预，临床收到一定疗效。
10、用法和用量：24ml/天，稀释于 100200ml 生理盐水或 5%葡萄糖注射液中慢速滴注。每日一次，1015 天为一疗程。不良反应：偶可发生寒颤，轻度发热等，个别病例可引起 GPT 的增高5及过敏皮疹。3、小牛血去蛋白提取物注射液（血活素）成份：小牛血去蛋白提取物，去纤维蛋白新鲜小牛血，经酶解所制得。药理作用：增强组织细胞对氧及葡萄糖摄取与利用作用。改善细胞乏氧状态和机体内环境，增加心、脑、肝等脏器血流量，改善微循环。适应于：脑缺血、脑外伤、脑功能不全等。用法和用量：婴幼儿 28ml/天，儿童 1015ml/天。不良反应：发热、皮疹、低血压等禁忌：同类药过敏者禁用3、胞二粦胆碱：为核苷衍生物
11、，可改善脑组织代谢，调节脑血流量和氧耗量。促进大脑功能恢复，促进苏醒，用于发育落后，运动障碍，神经性耳聋等。小儿用量 50200mg/日，0.01g/kg/次，加入 5%10%葡萄糖50100ml 静脉滴注，1015 天为一疗程。不良反应：面潮红，暂时性低血压，兴奋、失眠，恶心、呕吐。（二） 、神经节苷脂 GM1神经节苷脂是含唾液淀粉酶的一类膜糖脂的总称，是正常细胞膜的组成成份，在中枢神经含量丰富，以灰质浓度最高。神经节苷脂位于细胞膜脂质双分子层外层。其分子由疏水的神经酰胺和亲水的寡糖链共同构成主体结构，其亲水基团突出与细胞外液中，维持细胞膜电负性，亲脂基团位于脂质双分子的外层内面。外源性 G
12、M1一般从牛脑中提纯，在中枢神经受损后，内源性 GM1不足，外援性 GM1易通过血脑屏障，聚集到受损脑区，嵌入细胞膜内，大量的动物实验证实外源性 GM1，能透过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高，6与损伤区的神经组织有高度亲和力。其作用机理主要通过稳定膜的结构与功能发挥作用，1、保护细胞膜 Na+-K-ATP 酶和 Ca2+-ATP 酶的活性，纠正离子失衡，从而防止细胞中毒性水肿；2、防止细胞内 Ca2+聚集。GM1除可直接稳定细胞膜各种酶活性，减少细胞内外离子失衡，防止细胞内 Ca2+聚集外，还对细胞外液游离 Ca2+有高度亲和力而形成神经节苷脂钙盐。对细胞膜粦脂结构和代谢起着一种直接保护作用；
13、3、GM1能抑制病理性脂质过氧化反应，减少自由基对细胞膜损害，具有抗自由基作用；4、GM1可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损，促使受损神经元增强自身修复能力，从而打断自由基细胞膜脂质过氧化自由基生成这一恶性循环，减少自由基生成。目前临床上已大量应用于脑外伤、脑科术后及中枢神经感染后，收到了较好的疗效。我院于 1998 年已应用于临床，在儿科用于缺氧缺血性脑病，近几年用于脑瘫的早期干预治疗也收到一定疗效。药代动力学：外源性单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）能以稳定方式与神经胞膜结合，引起膜的功能变化，给药 2 小时在脑和脊髓测得放射活性高峰，48 小时后减半。药物的清除缓慢，主要通过肾脏排泄。
14、用法：2040mg/天，小婴儿酌量，1015 天一疗程。副作用：目前未发现副作用，但有文献报道，有引起格林巴利综合症报道。禁忌症：对本药过敏者；遗传性糖代谢异常（神经节苷脂沉积病） 。（三） 、A 型肉毒毒素：A 型肉毒毒素（botulinum A toxin,BTX）是肉毒杆菌生长繁殖过程中的一种毒力极强的细菌外毒素。通过以神经毒素和血凝素的复合形式存在，作用于周围神经末梢肌肉接点，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹。起到缓解痉挛的治疗作用。目前临床应用较多，也收到较好的疗效，如国内专家报道治疗痉挛型脑瘫的方法是：应用国产注射用 BTX7浓度为 100/24ml，根据年龄大小，痉挛程度，使用不同剂量，每公斤体重为 210，每次总量不超过 200，小腿三头肌总量为 50100，内收肌为 3550，胫前肌、上肢各肌为 2030，用 1ml 注射器注射，部位靠近肌肉近端肌腹隆起处，小腿三头肌可选 24 个点，其余各肌选 12个点，每点隔 4cm。重复注射需 46 个月后进行。禁忌：对本药过敏者禁用副作用：在眼睑、面肌痉挛治疗中，可出现短暂的眼睑下垂，面肌肌力减弱。治疗斜视可引起短暂瞳孔扩大。注意事项：1、要专人保管药；2、有发烧、急性传染病者缓用；3、不能与氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）一起用，因为这类药能加强肉毒毒素的作用；4、应备以肾上腺素，以备发生过敏时急用。
