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1、安安监监 年年 号号建设工程项目 施工安全监督评价书工程名称： _建设单位： _监理单位： _施工单位： _现场监督部门：自贡市建设工程质量安全监督站现场监督部门：自贡市建设工程质量安全监督站自贡市建设工程安全监督登记表安安监监 号号工程名称工程地址工程造价建设单位联系人及电话勘察单位联系人及电话监理单位联系人及电话施工单位联系人及电话工程类型建筑面积层/栋开竣工日期此表一式三份，施工此表一式三份，施工单单位、位、监监理理单单位、位、质质安站各一份。安站各一份。对建设单位、设计单位、监理单位安全行为的监督内容：对建设单位、设计单位、监理单位安全行为的监督内容：（一）建设单位应执行工程建设程序，
2、制定合理的工期，不得肢解工程，确保安全生产的行为；（二）建设单位为工程的安全生产提供作业环境和条件、落实安全文明措施费用的情况行为；（三）建设单位应当为施工单位提供准确的水文地质、地下管线设施等资料；（四）建设单位在工程开工前应当对相邻建筑物、构筑物、地下管线、市政公用设施等进行安全防护；（五）建设单位不能强行指令施工单位购买或使用不符合安全健康标准的建筑材料和安全防护用具及机械设备；（六）设计单位的设计文件应符合施工作业人员安全健康的要求；设计单位在采用新结构、新材料、新工艺时，应当在设计中制定保障施工作业人员安全健康的措施；（七）监理单位应将安全生产纳入监理的范围，与工程质量、工期和投资控
3、制同步实施，承担其相关安全责任。表一自贡市建设工程施工安全报监条件审核表工程名称施工单位建筑面积结构类型层 数开工日期竣工日期企业资质 等 级 企 业 法人代表项目负责 人安 全 员建设规划许可证号施工许可证号中标通知书证号工程承包合同号施工单位提供资料一、安全生产、文明施工责任制； 二、施工组织设计； 三、安全文明施工费用落实情况； 四、安全生产、文明施工检查制度； 五、安全教育制度； 六、特种作业人员上岗证； 七、物料提升机、塔式起重机、附着式升降脚手架、外用电梯等设备和施工 机具进场及安装使用管理制度； 八、事故救援预案； 九、建筑工程意外伤害保险办理情况。施工企业自查意见施工企业（盖章
4、）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见（盖章）项目总监工程师（注册方章） 年 月 日监督站审核意见监督员： 年 月 日此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。 。表二 自贡市建设工程施工安全检查(施工准备)评价表工程名称施工许可 证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位联系人电话监理单位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分现场 围挡封闭 管理施工 场地现场 住宿现场 防火临时 用电材料 堆放生活设施 施工标牌社区服务 综合治理总计 得分 （100）101010101010101515项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理 单位 审查
5、 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分现场 围挡封闭 管理施工 场地现场 住宿现场 防火临时 用电材料 堆放生活设施 施工标牌社区服务 综合治理总计 得分 （100）101010101010101515安监 站监 督员 评分监督 站 考评 意见检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表三自贡市建设工程施工安全检查 (基础施工)评价表（3m 以下）工程名称施工许 可证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位联系人电话监理单位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分施工 方案临边 防护坑壁 支护排水 措施坑边 荷载上下 通道土方 开挖变
6、形 监测作业 环境总计 得分 （100）201010101010101010项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理 单位 审查 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分施工 方案临边 防护坑壁 支护排水 措施坑边 荷载上下 通道土方 开挖变形 监测作业 环境总计 得分 （100）201010101010101010安监 站监 督员 评分监督站 考评 意见检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表四自贡市建设工程施工安全检查 (基础施工)评价表（3m 以上）工程名称施工许 可证 号结构类型工程地址形象进度建
7、筑面积建设单位联系人电话监理单位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分施工 方案临边 防护坑壁 支护排水 措施坑边 荷载上下 通道土方 开挖变形 监测作业 环境总计 得分 （100）201010101010101010项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理 单位 审查 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安监 站监 督员 评分总计 得分 （100）施工 方案临边 防护坑壁 支护排水 措施坑边 荷载上下 通道土方 开挖变形 监测作业 环境201010101010101010监督 站 考评 意见检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施
8、工单位、监理单位、安监站各一份。表五自贡市建设工程施工安全检查 (基础施工)评价表（附表）工程名称施工许可 证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位联系人电话监理单位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程基坑模板三宝 四口施工 用电物 料 提升机塔吊机具吊装总计 得分 （100）（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理 单位 审查 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安监 站监 督员总计 得分 （100）安全文明脚手架基坑三宝施工
9、物 塔吊机具管理施工工程 模 板四口用电料 提升 机吊装（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)评分监督 站 考评 意见检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表六自贡市建设工程施工安全检查 (主体施工)评价表（23 层）工程名称施工许可 证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位联系人电话监理单位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程基坑模板三宝 四口施工 用电物 料 提升机塔吊机具吊装总计 得分 （100）（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5)
10、(5)项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位 审查 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程基坑模 板三宝 四口施工 用电物 料 提升 机塔吊机具吊装总计 得分 （100）（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)安监 站监 督员 评分监督 站 考评 意见检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表七自贡市建设工程施工安全检查 (主体施工)评价表（每10 层）工程名称施工许可 证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位联系人电话监理单
11、位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程基坑模板三宝 四口施工 用电物 料 提升机塔吊机具吊装总计 得分 （100）（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理 单位 审查 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程基坑模 板三宝 四口施工 用电物 料 提升 机塔吊机具吊装总计 得分 （100）（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)安监 站监 督员 评分监督 站 考评 意见检查
12、人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表八自贡市建设工程施工安全检查 (装饰装修)评价表（ ）工程名称施工许可 证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位联系人电话监理单位总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程三宝 临边施工 用电物 料 提升机塔吊施工 机具装修 方案总计 得分 （100）102010101010101010项目 自评企业 自查 意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理 单位 审查 意见项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安全 管理文明 施工脚手架 工程三宝 临边施工 用电物 料 提升机塔吊施工 机具装修 方案总计 得分 （100）102010101010101010安监 站监 督员 评分监督 站 考评 意见检查人员（签字）：
