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1、1高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理北京大学人民医院麻醉科张欢北京大学人民医院麻醉科张欢2孕期及分娩危险增加的因素孕期及分娩危险增加的因素妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血，哮喘，肥胖，药物滥用早产(42周)，多胎，宫内发育迟缓胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），急产，宫内感染怀孕相关因素：怀孕相关因素：怀孕无关因素：怀孕无关因素：胎儿因素：胎儿因素：母婴风险增加因素：母婴风险增加因素：3高危产妇麻醉管理原则高危产妇麻醉管理原则?维持产妇的心血管功
2、能和氧合?减少对子宫-胎盘血流的影响?创建无痛的手术条件?婴儿娩出后没有药物影响4我们将要讨论：?妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理?妊娠期高血压疾病患者的麻醉?产科出血前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉?羊水栓塞及其急救处理?妊娠合并心脏病患者的麻醉管理宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题妊娠合并DIC的麻醉处理妊娠期血小板减少症患者的麻醉5妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病?病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受 损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）?妊娠20周以后至产后2周?临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷?发病率9.4%（国外712%）一、概述一、概
3、述6二、妊娠期高血压疾病分类二、妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期子痫子痫血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少轻度 重度慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白300mg/24h；血压升高或血小板100109/L7三、妊娠期高血压疾病的病理生理三、妊娠期高血压疾病的病理生理（一）全身小动脉痉挛（一）全身小动脉痉挛（二）水钠潴留（二）水钠潴留升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素）的反应性增强，从而使全
4、身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。8病理生理改变病理生理改变子宫子宫缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。脑脑心
5、脏心脏肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。肾脏肾脏谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、肝包膜下出血。肝脏肝脏眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。眼眼血液血液血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP9重度子痫前期的呼吸系统变化重度子痫前期的呼吸系统变化?通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常；?气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难；?肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；10四、妊娠期高血压疾病的治疗四、妊娠期高血压疾病的治疗?左侧卧位，减轻腹主
6、动脉和IVC的压迫?镁：解痉?调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性?降低机体对加压物质的敏感性?作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性?减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐?提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力?解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流?注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、 胎心11?降压药肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平?扩容晶体液，5%白蛋白?镇静剂 + 吸氧?利尿剂安定，咪唑安定，苯巴比妥钠速尿，甘露醇12五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理（一）术前评估?病情严重程度?临床表现及器官受累情况?气道
7、评估?液体状态?血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图）血压控制在140155/90105mmHg?实验室检查：CBC，肝肾功能，凝血功能?术前补充血制品，纠正凝血异常13（二）麻醉选择（二）麻醉选择连续硬膜外麻醉首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷包括妊娠期高血压疾病合并心衰、子痫前期和子痫患者禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者腰麻-硬膜外联合麻醉腰麻对血流动力学的影响，预先补充容量单纯腰麻全麻禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequence induction14（三）麻醉管理（三）麻醉管理?充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善?低血压的处理：原因：术前限制入量
8、，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，仰卧位低血压综合征处理：吸氧+ 左推子宫+ 加快输液+ 小剂量麻黄素+ 控制麻醉平面?高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫） 防止出现心衰、肺水肿、脑出血评价麻醉效果，镇痛药降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠）全麻15?术中抽搐麻醉管理麻醉管理吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全麻?可能出现的问题包括：左心衰，肺水肿，脑出血，胎盘早剥大出血，DIC，产后循环衰竭，急性肾衰原因：脱水，低钠血症，低血容量，术前准备不充分监测：常规监测，ABG，必要时AL，CVP，Swan-Ganz16产科出血产科出血?产前出血?产后出血前置胎盘胎盘早剥子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘
9、滞留17宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题?是最常见、最复杂乃至威胁产妇生命的严重并发症?胎儿娩出后24hr阴道出血量500ml，或产后2hr内出血 400ml?输血输液，静脉通路（大口径），维持血流动力学稳定?维持患者体温、吸氧、酸碱平衡，防止DIC?使用宫缩剂缩宫素10u（宫体）+ 10u（输液小壶）+ 20u（入500ml静滴）麦角新碱0.20.4mg（宫体或iv. bolus），高血压前列腺素类药物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宫体）欣母沛（宫体）18妊娠期血小板减少症妊娠期血小板减少症?主要原因：妊娠期高血压疾病，子痫前期；妊娠期血小板减少症特发性
10、血小板减少性紫癜（ITP）?麻醉风险：穿刺置管出血、硬膜外血肿?血小板计数的底限存有争议?麻醉方法选择：连硬外，腰麻（细针），全麻正常妊娠期间PLT即可降低20%；150109/L，7% ； 100109/L，0.51%?血小板计数19全身麻醉全身麻醉?适用于下列情况：?产妇出血?凝血异常?腰椎疾病或感染?胎儿有生命危险?产妇拒绝椎管内麻醉 ?全麻中可能出现的问题：?气管插管困难?反流误吸?新生儿呼吸抑制?产妇知晓20全麻下行剖宫产全麻下行剖宫产?术前抗酸药；?常规监测：ECG，SpO2，NIBP，ETCO2?准备吸引器，困难插管用具?将子宫推向左侧，患者头高脚低?高流量氧去氮 35 min
11、或作 4 次深呼吸?消毒铺巾后，使用快速顺序诱导快速顺序诱导（异丙酚+琥珀胆碱）?吸入 50%O2 + 50%N2O + 挥发类吸入麻醉药，追加非去极化肌松药?娩出后，给予阿片类药物?拔管时准备吸引21妊娠合并心脏病患者的麻醉妊娠合并心脏病患者的麻醉一、概述?发病率1.6%左右（增加？）?风湿性心脏病最为常见，其次为先天性心脏病?妊娠期间水钠潴留，VO2、CO、血容量显著增加，瓣膜返流 增加，心脏负荷加重?分娩期间，宫缩增加SVR和回心血量（200ml/次宫缩），进 一步增加心脏负荷?产后2448hr，子宫回复使更多的血液进入循环，同时组织 内潴留的液体也参与回流，腹压下降，回心血量增加，后负
12、荷 降低，引起CHF?妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，是合并心脏 病产妇最危险的时期22孕期心血管改变孕期心血管改变参数改变变化幅度（参数改变变化幅度（%）HR20-30SV20-50CO30-50心肌收缩力心肌收缩力变化不一变化不一10CVP变化不大变化不大PCWP变化不大变化不大SVR20SBP轻度孕中期轻度孕中期10-15mmHg，随后，随后PVR30PAP轻度轻度超声心动图超声心动图三尖瓣返流（发生率三尖瓣返流（发生率43-93%） 肺动脉瓣返流（发生率） 肺动脉瓣返流（发生率94%） 左房增大） 左房增大12-14% 左室舒张末径增加左室舒张末径增加6-10% 左室室壁厚
13、度不相应增加 二尖瓣返流（发生率左室室壁厚度不相应增加 二尖瓣返流（发生率28%） 心包积液（产后发生率） 心包积液（产后发生率40%）23二、麻醉选择及注意事项?取决于患者心脏功能（应激状态下如何），连硬外，全麻?心脏病术后?心功能改善情况?术后并发症情况，瓣周漏、血栓栓塞、SBE、心功 能不全、心律失常?瓣膜置换术后抗凝药，凝血功能和硬膜外麻醉?预防心衰?酌情选择有创监测24三、几种心脏病麻醉注意事项三、几种心脏病麻醉注意事项（一）二尖瓣狭窄（MS）?妊娠合并心脏病以 MS 最为常见?围产期肺水肿、房颤、阵发性房性心动过速的发生率较高?前向有效CO 二尖瓣瓣口面积 舒张期时间（足够） 舒张
14、期跨瓣压差?保证跨瓣压差增加（左房压增加），避免心动过速、维持窦 性心律、控制心室率，维持足够前负荷，左室舒张期足够长?心率是可调节因素并不是简单说“输液速度不能太快”25（二）二尖瓣关闭不全（二）二尖瓣关闭不全（MI）?收缩期左室部分血液返流到左房?前向有效CO = 左室每搏量 返流量?收缩期二尖瓣返流量返流瓣口面积收缩期时间跨瓣压差返流瓣口面积收缩期时间跨瓣压差（跨瓣压差= 收缩期动脉压左房压）?保证有效前向CO，前负荷正常或偏高，较低后负荷，适当 增加心肌收缩力，避免心肌抑制，维持正常或较快心率，避 免心动过缓26（三）主动脉瓣狭窄（三）主动脉瓣狭窄（AS）风湿性心脏病引起AS多在354
15、0岁，大多数产妇年龄尚不致出现严重症状，所以能安全生产前负荷要有充足的血容量来充盈没有顺应性的心室腔后负荷已经升高，但相对固定，必须维持冠脉灌注压心肌收缩力正性肌力药心率不能太慢（降低CO），也不能太快（心肌缺血）心律维持窦性心肌氧平衡有潜在心肌缺血危险，预防心动过速和低血压27严重肥胖合并重度严重肥胖合并重度AS产妇行剖宫产手术产妇行剖宫产手术?34岁，BMI42?22周，主诉昏厥伴呼吸困难、心悸和头晕，NYHA级?UCG：风心病重度AS，主动脉跨瓣压差126mmHg，瓣 口面积0.86cm2，伴关闭不全，EF45%。室间隔和心底 部心肌活动差，左室增大，左室壁心肌增厚，左室舒张 功能不全；
16、右室收缩期压力34mmHg。?住院待产期间，反复胸痛、晕厥发作，Holter窦性停搏 间断发作。?肝素7500U（预防DVT），-blocker?30周，跨瓣压差140mmHg。拟于32周CS，术中若出现 严重情况，紧急行瓣膜球囊扩张28麻醉管理麻醉管理?诱导Eto + Fen（1ug/kg）+ Suc?维持N2O（50%）+ISO（12%）?ECG、ST、AL（MAP7080mmHg）、CVP（5 10mmHg），起搏器（70bpm）?胎儿娩出顺利。HR增快至140150bpm，MAP升至 95100mmHg。拔管后MAP降至7585mmHg。?术后ICU，恢复顺利出院29体会：体会：?妊娠合并AS的产妇容易发生心衰、心律失常。?病理性肥胖使情况更为复杂?主动脉瓣口面积减小，使左室舒张末期压力增高，心 输出量降低。?维持适当前负荷、避免后负荷急剧下降、减少心肌抑 制和心率的急剧变化。选择对循环稳定和胎儿影响小 的药物?有创监测、起搏器30（四
