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1、1xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表一、通风系统一、通风系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备注验收人 签字1主要通风机台数、型号、实际运 转风量、风压、外部 漏风、工况点、等积 孔、反风设施、出风 井口防爆门、通风机 性能测定及试运行记 录、通风机内仪表配 置及管理制度2矿井通风必须有完整的独立通 风系统2xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表一、通风系统一、通风系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备注验收人 签字3进风井（立井、
2、 斜井、平硐）位置、数量、断面、 装备、风速、空气温 度4回风井（立井、 斜井、平硐）位置、数量、断面、 装备、风速、漏风率5通风设施永久风墙、风门、风 桥、风速3xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表一、通风系统一、通风系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备 注验收人 签字6采煤工作面进、 回风巷风速.密闭.调节7采区通风分区通风系统、 采区上山数量8掘进工作面通风方式、风机 位置、供电方式 及保护9井下爆破材料 库独立通风、风量、 设置位置4xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表
3、一、通风系统一、通风系统 结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备 注验收人 签字10井下充电硐室新鲜风流、氢气 浓度11矿井安全出口数量、位置、安 全出口方向标志12矿井通风系统 图、通风网络 图风流方向、风量、 通风设施位置13矿井避灾路线 图要有水、火、瓦 斯、突出的避灾 路线图；避灾标 识5xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表二、粉尘灾害防治系统二、粉尘灾害防治系统 年年 月月 日日结论序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收 方法合格不合格备注验收人 签字1井下洒水系统有防尘供水系 统图、供水管 路、设施2防尘措施掘进工作面、
4、 采煤工作面、 其它地点的防 尘3注水设备及仪表规格、型号、 数量4隔爆措施（适用 于开采有爆炸危 险煤层的矿井）矿井的两翼、 相邻的采区、 相邻的煤层和 相邻的工作面 隔爆方式5地面生产系统及 排矸防尘、除尘、 喷雾洒水6xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表三、煤与瓦斯突出防治系统三、煤与瓦斯突出防治系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备注验收人 签字1防突措施计划措施计划2防突设计设计3巷道布置主要巷道布置、采掘工作 面的布置4 突出层采煤方法突出层严禁采用放顶煤、 水采、非正规采煤法及风 镉落煤5防突措施开
5、采保护层、预抽瓦斯等 区域性措施7xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表三、煤与瓦斯突出防治系统三、煤与瓦斯突出防治系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备注验收人 签字1开采保护层保护层措施、保护层与被 保护层层位关系，被保护 层抽放2预抽煤层瓦斯监测监控设备型号、性能、 台数及安装地点3局部防突措施局部防突措施内容，揭穿 煤层瓦斯压力、瓦斯含量、 突出参数，上山掘进的硬 质抗静电风筒4安全防护措施震动爆破，远距离爆破， 避难硐室，反向风门、压 风自救等5煤与瓦斯突出预 测，效果检验预测，效果检验所需仪表 数量8x
6、xxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表四、瓦斯抽放系统四、瓦斯抽放系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合 格备注验收人 签字1抽放瓦斯系 统矿井绝对瓦斯涌出 量 （及按年产量）2抽放瓦斯设 施泵房位置、安全保 护装置选型及仪表3井下临时抽 放瓦斯泵站安装位置、排放瓦 斯出口位置、警戒 设施及监控装置4 抽放瓦斯规 定浓度、管路敷设9xxxx 煤煤 xxxx 矿矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表四、瓦斯抽放系统四、瓦斯抽放系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合
7、 格备注验收人 签字5抽放瓦斯泵 站防护设施防雷击、防火灾、 防洪涝、防冻设施6泵站、钻机 及附属设施台数、型号7监测监控系 统监测监控设备型号、 性能、台数及安装 地点10xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表五、防灭火系统五、防灭火系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法合格不合格备注验收人 签字1巷道布置与开采 程序开拓方式、巷道布置 及支护形式、材质2合理的采煤方法采煤方法、开采期限、 作业规程3消防供水系统灭火供水系统及水压、 设置三通和阀门位置、 数量，地面消防水池、 水量4防火灌浆系统灌浆设计、灌浆设备、 能力、灌浆
8、材料、灌 浆系统布置方式5机电硐室防火支护形式及材料、防 火门、硐室位置、渗 漏11xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表五、防灭火系统五、防灭火系统 年年 月月 日日结论序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方 法合格不合格备注验收人 签字6重要部位防火井口房、机房、井 口防火门材料，井 巷支护材料7消防材料库井上、下消防材料 库位置、运输条件、 储存物质8灭火器材易燃地点灭器材数 量、质量，工作人 员是否会用9其它防灭火措 施阻化剂、凝胶、均 压、注氮10矸石山、木材 场、炉灰场位 置矸石山、木料场、 炉灰场与进风井距 离12xxxx 煤矿煤矿建设工程安全
9、设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表六、防治水系统六、防治水系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法合格不合格备 注验收人 签字1防治水计划及 地下水动态观 测系统防治水中长期规划 及年度计划，地下 水动态观测系统， 雨季三防措施及物 资2地面防治水地面疏、防、排水 系统，井口标高是 否高于历年最高洪 水位，地表水防治 措施3防水煤柱防水煤柱位置、尺 寸是否符合设计要 求，防水煤柱的保 护和变动情况4分区隔离开采主要运输巷和主要 回风巷是否布置在 不受水威胁的岩层 中，并以石门分区 隔离开采13xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表六、防治水系统六、防治水系统 年年 月月 日日结论序 号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法 合格不合格备注验收人 签字5探放水探放水设备及数量，探放水 设计，探放水安全措施6老空积水 防治查明老空积水的空间位置、 积水量和水压，防治老空水 的办法，探放老空水的数量、 安全措施7井下主要 排水设施水泵数量、型号、能力、排 水管趟数、直径、配电设备 能力，水仓数量、容量14xxxx 煤矿煤矿建设工程安全设施竣工验收建设工程安全设施竣工验收表表七、提升系统七、提升系统
