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1、1职业卫生卫生监督协管巡查记录表单位名称: 法人代表 联系电话 地址 行业类型 主管部门 一、企业基本情况:现有职工总人数 ;接触职业病危害因素人数 存在的主要职业病危害因素名称: 二、机构和人员设置:1、是否设有或指定职业病防治管理机构:有( )无( );2、配备职业卫生专业人员专职 人;兼职 人。三、职业病危害告知1、合同告知: 有( )无( );2、上岗前培训: 有( )无( );3、警示标识: 有( )无( );4、宣传资料: 有( )无( );四、职业病危害防护措施1、应急救援预案: 有( )无( );2、应急救援设备: 有( )无( );种类及数量 。五、符合职业卫生要求的个人防护
2、用品( )件。个人防护用品名称 。2六、当年或上年作业场所职业病危害因素应测点( )个;实测点( )个;合格点( )个;合格率 %。七、健康监护1、职业卫生健康监护制度:有( )、无( ); 2、上岗前职业健康检查:应检( )人;实检( )人;体检率 %;检出疑似职业病( )人。3、在岗期间职业健康检查:应检( )人;实检( )人;体检率 %;检出疑似职业病( )人。4、离岗时职业健康检查:应检( )人;实检( )人;体检率 %;检出疑似职业病( )人。5、现有职业病人数( )人。八、职业卫生档案: 有( )无( ); 九、职业病危害事故应急救援预案: 有( )无( ); 应急救援设备: 有( )无( )。十、本次巡查发现的主要问题: 十一、处理意见:检查人: 年 月 日 陪同检查人: 年 月 日