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1、1职业卫生卫生监督协管巡查记录表单位名称： 法人代表 联系电话 地址 行业类型 主管部门 一、企业基本情况：现有职工总人数 ；接触职业病危害因素人数 存在的主要职业病危害因素名称： 二、机构和人员设置：1、是否设有或指定职业病防治管理机构：有（ ）无（ ）；2、配备职业卫生专业人员专职 人；兼职 人。三、职业病危害告知1、合同告知： 有（ ）无（ ）；2、上岗前培训： 有（ ）无（ ）；3、警示标识： 有（ ）无（ ）；4、宣传资料： 有（ ）无（ ）；四、职业病危害防护措施1、应急救援预案： 有（ ）无（ ）；2、应急救援设备： 有（ ）无（ ）；种类及数量 。五、符合职业卫生要求的个人防护
2、用品（ ）件。个人防护用品名称 。2六、当年或上年作业场所职业病危害因素应测点（ ）个；实测点（ ）个；合格点（ ）个；合格率 %。七、健康监护1、职业卫生健康监护制度：有（ ）、无（ ）； 2、上岗前职业健康检查：应检（ ）人；实检（ ）人；体检率 %；检出疑似职业病（ ）人。3、在岗期间职业健康检查：应检（ ）人；实检（ ）人；体检率 %；检出疑似职业病（ ）人。4、离岗时职业健康检查：应检（ ）人；实检（ ）人；体检率 %；检出疑似职业病（ ）人。5、现有职业病人数（ ）人。八、职业卫生档案： 有（ ）无（ ）； 九、职业病危害事故应急救援预案： 有（ ）无（ ）； 应急救援设备： 有（ ）无（ ）。十、本次巡查发现的主要问题： 十一、处理意见：检查人： 年 月 日 陪同检查人： 年 月 日
