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1、精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 1 / 8医保结算绩效审计的可行性研究医保结算绩效审计的可行性研究医保结算绩效审计可行性研究医保结算绩效审计可行性研究医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节节, ,结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段段, ,各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重, ,突
2、突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国矛盾。在我国, ,医保基金审计日趋完善医保基金审计日趋完善, ,可是对医保结算绩可是对医保结算绩效审计的关注度不高效审计的关注度不高, ,因此因此, ,为了全国社会保障体系的完善为了全国社会保障体系的完善, ,真正解决真正解决“看病难、看病贵看病难、看病贵”的问题的问题, ,国家审计需要转换审国家审计需要转换审计思路计思路, ,开展医保基金结算绩效审计。开展医保基金结算绩效审计。一、医保结算绩效审计可行性分析一、医保结算绩效审计可行性分析( (一一) )我国现行医保结算模式我国现行
3、医保结算模式为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式算方式, ,国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度, ,也也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情况看况看, ,全国许多城市选择的结算模式主要有五种全国许多城市选择的结算模式主要有五种, ,各种结算各种结算模式也有着各自的特点。模式也有着各自的特点。1 1、总额预付模式、总额预付模式医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营
4、业收入等指标综合测算出各医院的年预付额营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额, ,年初下达给年初下达给精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 2 / 8各医疗机构各医疗机构, ,年底按既定的指标总额拨付年底按既定的指标总额拨付, ,超支不补。此种超支不补。此种模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权的控制权, ,是计划性相对较强的费用结算方式是计划性相对较强的费用结算方式, ,有利于医疗有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本, ,达到合
5、达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点: :一是制定科学合一是制定科学合理的预算额度较难理的预算额度较难, ,额度定高会导致医疗供给不合理的增长额度定高会导致医疗供给不合理的增长; ;额额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督要求较高督要求较高, ,如果缺乏相应的监督措施如果缺乏相应的监督措施, ,医疗服务方可能会医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务为节省费用人为削减服务, ,推诿病人推诿病人, ,人为延迟就医等人为延迟就医等, ,导致导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。参保人员不能
6、享受到应得的基本医疗保障。2 2、项目付费模式、项目付费模式这种模式属于后付制的偿付类型这种模式属于后付制的偿付类型, ,即按照医疗服务项目即按照医疗服务项目收费收费, ,将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上一个具体项目上, ,参保人员出院时参保人员出院时, ,按照接受医疗服务项目按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分的种类和数量承担个人负担部分, ,其余统筹部分则由医疗机其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗
7、费用的动力机制缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制, ,医生和医院为了增加医生和医院为了增加收入会诱导病人扩大医疗需求收入会诱导病人扩大医疗需求, ,造成大处方、滥检查造成大处方、滥检查, ,加重加重医保负担。医保负担。3 3、病种付费模式、病种付费模式即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种确定定额个结算定额。其优点是按照病种确定定额, ,符合大病大治、符合大病大治、精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 3 / 8小病小治的原理小病小治的原理, ,有一定的合理性。缺点有一定的合理性。缺
8、点: :一是病种的确定一是病种的确定有一定灵活性有一定灵活性, ,不能严格控制不能严格控制; ;二是同一病种在不同的治疗二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异期治疗费用也有很大差异, ,增大定额确定的难度。增大定额确定的难度。4 4、定额结算模式、定额结算模式医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用住院医疗费用, ,即医保部门根据医院的级别即医保部门根据医院的级别, ,分别与各定点分别与各定点医院签订定额支付标准协议医院签订定额支付标准协议, ,然后根据医院实际收治的住院然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。优点是操作
9、方便人次与医院结算。优点是操作方便, ,防止医院在参保人员住防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查院时滥用高档药品及不必要的检查, ,医院人为膨胀医疗费用医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长增长, ,无法进行绝对额控制无法进行绝对额控制, ,需加强对小病住院和重复住院需加强对小病住院和重复住院的审核。的审核。5 5、复合模式、复合模式复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合, ,发发挥各结算办法的长处、限制其短处挥各结算办法的长处、限制其短处, ,
10、起到优势互补、相互融起到优势互补、相互融合的作用合的作用, ,达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色, ,但但都离不开总额控制、定额管理的主体思路。即以基本医疗都离不开总额控制、定额管理的主体思路。即以基本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度保险的可用基金确定当地总额预付额度, ,再根据不同人群和再根据不同人群和不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。( (二二) )通过实例分析医保结算绩效审计的可行性通过实例分
11、析医保结算绩效审计的可行性复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式, ,复合复合精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 4 / 8的方法复杂多样的方法复杂多样, ,下面笔者以下面笔者以 X X 市医保基金结算办法为例市医保基金结算办法为例, ,分析现行结算模式分析现行结算模式, ,并对医保结算绩效审计的可行性进行探并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。讨。根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则,X,X 市制定市制定了在总额预付制基础上了在总额预付制基础上, ,以平均定额结算模式为主以
12、平均定额结算模式为主, ,复合其复合其他多种结算模式的复合式结算模式。他多种结算模式的复合式结算模式。下面笔者围绕以上确定的三个主体下面笔者围绕以上确定的三个主体, ,结合绩效审计的结合绩效审计的“3E”“3E”指标指标, ,对医保结算绩效审计做出如下可行性分析对医保结算绩效审计做出如下可行性分析: :1 1、医保基金征管部门的审计、医保基金征管部门的审计对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别, ,重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确
13、性。重重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审查点审查:(1):(1)负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题问题;(2);(2)代征部门是否及时足额将医保基金上解入库代征部门是否及时足额将医保基金上解入库;(3);(3)基金管理部门是否按规定设置基金存款专户基金管理部门是否按规定设置基金存款专户, ,医保基金是否医保基金是否专帐核算专帐核算;(4);(4)年度总量确定是否符合相关规定年度总量确定是否符合相关规定, ,各板块分配各板块分配
14、是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多, ,数据量大数据量大, ,但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及, ,因因此审计的开展并不会受影响。此审计的开展并不会受影响。2 2、医保基金经办部门的审计、医保基金经办部门的审计此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分, ,通过对医通过对医精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作 独家原创 5 / 8保基金真实性、合规性审查的基础上保基金真实性、合规性审查的基础上, ,进行经济性、适当性进行经
15、济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专项补助资金的分配使用不用基金、违规支付基金、财政专项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度程度, ,判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则, ,是否是否在保证基金安全和正常支付的前提下在保证基金安全和正常支付的前提下, ,拓宽资金增值渠道。拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是否同经济、社会发展同步度、办法是否同经济、社会发展同步, ,能否真正满足广大参能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标计实际投入和预期效果两个目标, ,是否达到了预期的经济和是否达到了预期的经济和社会效果以及医保政策执行对社会公平的影
