多重耐药菌预防与控制制度与措施

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1、 多重耐药菌医院感染预防与控制制度为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内 的传播，保障患者安全，根据卫生部 2008 年130 号文的要求及我院实际情况， 特制定本制度。一、多重耐药菌的监测(一)开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、广泛耐药鲍 氏不动杆菌（XDR-AB)、全耐药鲍氏不动杆菌（PDR-AB)、广泛耐药铜绿假单胞 菌（XDR-PA)、全耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)等。【注】(二)早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植 患者。根据监测结果指导

2、临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其 他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力 低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、 高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。(三）监测报告、职责为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件 的发生，临床发现耐药菌株病例后应于 2 小时内电话报告医院感染管理科，医 院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。1、临床科室职责 临床医师在接诊感染性疾病（或疑似）患者后，应立即 采集相应的病原学标本送检，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药 菌感染患者和定植患者，正

3、确合理使用抗菌药物。发现多重耐药菌医院感染散 发病例或接到反馈电话后，记录在登记表上，并立即向科主任及护士长报告， 由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓，采取相应的隔离措施，在 床头牌、病历夹上放置相应隔离标志，填写多重耐药菌感染患者调查表报院感 科。2、检验科职责 微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌 者应在检验报告上标注“多重耐药”，立即电话（或院内网上发检验报告）通 知临床科室和医院感染管理科，并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生 3 例及以上同种同源感染病例时，应立即电话报告医院感染管理科。每季度向 全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点

4、部门多重 耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。3、医院感染管理科职责 专职人员及时了解和掌握全院耐药菌感染情况， 接到报告或每日查看微生物室培养结果，将多重耐药菌感染病例的信息立即电 话通知临床科室，并及时指导和检查临床科室院感控制措施的执行和落实。4、药学部职责 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用指导， 落实抗菌药物的合理使用。对抗菌药物和主要目标细菌耐药率数据进行综合分 析，药事管理组织对细菌耐药监测和预警有干预措施。有临床治疗性使用抗菌 药物种类年度统计分析。 二、定期联席会制度各部门信息利用院内网及时通报。由医务部牵头，以上各部门每季度召开 联席会一次，根据各自分工职责，加强信

5、息交流，找出存在问题，并进行分析、 反馈，有持续改进措施。 三、监督、处罚相关临床科室要认真记录多重耐药菌报告相关信息，科室接到电话后要立 即向科主任、护士长报告，严格执行多重耐药菌院感控制措施；医院感染管理 科要及时到科室督导控制措施的落实情况，对发现的问题进行现场指导。将多 重耐药菌院感控制措施的执行和落实情况纳入科室综合目标考核的奖惩范围； 因没有认真落实多重耐药菌控制措施造成的不良后果，由科室负责人承担相应 的责任。 四、预防和控制多重耐药菌的传播(一)严格实施消毒隔离措施对多重耐药菌感染患者和定植患者要实施隔离措施，首选单间隔离，也可 以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一

6、房间。不能将多重耐药 菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫 功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多 重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、 分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。（二）严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液 或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位 转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手; 无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 (三)遵守无菌技术操作规程在诊

7、疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心 静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免 污染，减少感染的危险因素。 (四)加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清 洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消 毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者 疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。(五)加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度

8、和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同 时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉 烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。(六)医疗废物管理利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在双层医疗废物袋中，置入转运箱 中，集中收集后送翰阳公司无害化处理。(七)培训宣教 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的 培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防 和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。【注】1、MRSA：对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁三者之一耐药的

9、金黄 色葡萄球菌。2、VRE：对万古霉素耐药的肠球菌。3、XDR-AB：对表 1 的 10 类抗菌药物中 8 类或 8 类以上（每类中 1 种或 1 种以上）抗菌药物不敏感的鲍氏不动杆菌。4、PDR-AB：对表 1 中所有代表性抗菌药物不敏感的鲍氏不动杆菌。5、XDR-PA：对表 2 的 8 类抗菌药物中 6 类或 6 类以上（每类中 1 种或 1 种以上）抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌。6、PDR-PA：对表 2 中所有代表性抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌。 表 1： 抗菌药物类别代表性药物 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星氨基糖苷类奈替米星 亚胺培南 美罗培南抗假单胞菌碳青霉烯类多尼培南 环丙沙星

10、抗假单胞菌喹诺酮类 左氧氟沙星 替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶广谱头孢菌素类头孢吡肟 叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲噁唑 单环 -内酰胺类氨曲南 青霉素类+酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦 粘菌素多粘菌素类 多粘菌素 B 四环素 强力霉素四环素类米诺环素表 2：抗菌药物类别代表性药物 庆大霉素 妥布霉素氨基糖苷阿米卡星参考医疗机构耐药菌 MDR、XDR、PDR 的国际标准化定义专家建议（草案）多重耐药菌医院感染预防与控制措施1、严格实施消毒隔离措施1、首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置 导管、有开放伤口或者免疫功能

11、抑制患者安置同一房间。当感染较多时，应保 护性隔离未感染者。 2、隔离病室门上贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。诊疗护理 时，应将多重耐药菌患者安排在最后。 3、尽量限制、减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊 疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的 伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手 套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗 等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 5、完成诊疗护理操作，离开隔离病室前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色 垃圾袋中。6、

12、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品 如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理(1000mg/L 含氯消毒 剂)。7、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含 氯消毒剂进行擦拭。8、离开隔离室进行诊疗时，应先通知相关诊疗科室，以便及时作好感染控 制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播 预防措施。9、临床症状好转或治愈，或连续两次培养阴性(每次间隔24 小时)方可解 除隔离。 二、加强医务人员的手卫生奈替米星 亚胺培南 美罗培南抗假单胞菌碳青霉烯类多尼培南 头孢他啶抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 环

13、丙沙星抗假单胞菌喹诺酮类 左氧氟沙星 替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 单环 -内酰胺类氨曲南 膦酸类磷霉素 粘菌素多粘菌素类 多粘菌素 B1、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格执行医院手卫 生制度和手卫生实施规范 。2、医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触 患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的 污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。3、手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒 剂进行手部消毒。 3、切实遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术

14、操作规程，特别是实施中心 静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免 污染，减少感染的危险因素。 四、加强医院环境卫生消毒管理1、严格执行医院消毒灭菌隔离制度 ，对收治多重耐药菌感染患者的 病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经常接触 的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒(1000mg/L 含氯消毒液） ，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频 次。2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设备用 后应及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。3、患者出院、转出或死亡后，病

15、室及床单元应进行终末消毒。 5、加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度 和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同 时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉 烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。6、加强医疗废物的管理 多重耐药菌患者的医疗废物用双层医疗废物贷盛装，密闭运送，利器放入 利器盒。 七、培训宣教1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识 等。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性， 提供洗手设施或手消毒剂。