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1、一个 QQ，一张银行卡，实现你的创业梦想，免费注册网络代理商：http:/ /审审查查认认可可（验验收收）申申 请请 书书机机 构构 名名称：称：主管部门名称：主管部门名称：申申 请请 日日期：期：一个 QQ，一张银行卡，实现你的创业梦想，免费注册网络代理商：http:/ 表表 须须 知知1. 用墨笔填写或用墨笔填写或计计算机打印，字迹要清楚。算机打印，字迹要清楚。2. 填写填写页页数不数不够时够时可用可用 A4 纸纸附附页页，但，但须连须连同正同正页编页编第第 页页，共，共 页页。 。3.“主管部主管部门门”指机构的行指机构的行业业行政主管部行政主管部门门（若无行（若无行业业行政主管部行政主
2、管部门门的的此此项项不填）。不填）。4. 本本 申申请书请书 所所选选“”内打内打“”。 。5. 本本 申申请书请书 中中“CNACL”是是“中国中国实验实验室国家室国家认认可委可委员员会会”的的英文英文缩缩写。写。6. 本本 申申请书请书 须经须经机构法定代表人或被授机构法定代表人或被授权权人人签签名有效。名有效。7. 本本 申申请书请书 亦适用亦适用扩项扩项和复和复评查评查的申的申请请。 。8本本 申申请书请书 所附附件：所附附件：附件附件 1：申：申请计请计量量认证认证/审查认审查认可（可（验验收）收）项项目表目表附件附件 2： ：组织组织机构框机构框图图附件附件 3： ：检测检测人人员
3、员一一览览表表附件附件 4： ：检测检测能力分析及分包情况一能力分析及分包情况一览览表表附件附件 5： ：仪仪器器设备设备（ （标标准物准物质质）及其）及其检检定定/校准一校准一览览表表1.1.概况概况1.1 机构名称： 地址： 邮编： 传真： Email： 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话：1.2 所属法人单位名称(若机构是法人单位的此项不填)：地址： 邮编： 传真： Email： 负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填)：地址： 邮编： 传真： Emai1： 负责人： 职务： 电话：1.4 机构设施特点 固定 临时 可移动 其他1.5 法人类别
4、 1.5.1 独立法人机构 社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2 机构所属法人(非独立法人机构填此项) 社团法人 事业法人 企业法人 其他1.6 评审类型 1.6.1 计量认证 首次 扩项 复评审 其他 1.6.2 计量认证十审查认可 首次 扩项 复评审 其他 1.6.3 计量认证十审查认可(验收) 首次 扩项 复评审 其他1.7 获取证书情况计量认证证书编 号： 证书有效截止日： 授 权 证 书 编号： 证书有效截止日： 验 收 证 书 编号： 证书有效截止日： CNACL 认可证书编号： 证书有效截止日：1.8 申请计量认证/审查认可(验收)的专业类别1.9 机构总人数： 名高工
5、 名，占 ； 工程师 名，占 ； 助工 名，占 ； 技术员 名，占 ；1.10 机构检测报告批准签发人数： 名姓 名 职 务 签字领域1.11 机构资产情况固定资产原值： 万元 仪器设备总数： 台(套)1.12 机构房屋面积(m2) 实验室面积： 恒温面积：2.2.提供资料状况提供资料状况2.1 申请计量认证/审查认可(验收)项目类(见附件 1)2.2 组织结构框图(见附件 2)2.3 检测人员一览表(见附件 3)2.4 检测能力分析及分包情况一览表(见附件 4)2.5 仪器设备(标准物质)及其检定/校准一览表(见附件 5)2.6 典型检测报告（1 份）2.7 质量手册（1 份）2.8 程序文
6、件目录2.9 其它证明资料：法人证明复印件 法定代表人授权批文 机构设置的批文复印件 近二年已参加能力验证情况：有(若有请另附页说明) 无3.3.希望评审时间：希望评审时间： 年 月 日4.4.声明：声明：41 本机构遵守中华人民共和国有关计量认证/审查认可(验收)的法律、法规及国家认证认可监督管理委员会发布的有关规定。42 经对照计量认证/审查认可(验收)评审准则及相关规定，认为本机构的质量体系基本满足要求。43 保证所提交的申请内容均为真实信息。44 按规定交纳计量认证/审查认可(验收)所需费用。机构法定代表人签名： 日期：机构被授权人签名： 日期：(非法人单位填此项)附件 1申请计量认证
7、申请计量认证/ /审查认可（验收）项目表审查认可（验收）项目表 第 页 共 页 序 号项 目 名 称依据的标准名称、 代号（含年号）限制范围 或说明注：注：将申请认证将申请认证/ /认可（验收）的项目按产品或参数排序，如申请项目既有产品又有参数须分别填表；认可（验收）的项目按产品或参数排序，如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的（含分包）具备检测产品全部参数能力的（含分包） ，按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，按能检测的，按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，按能检测的参数名称填写；参数名称填写；申请认证申请认证/认可（验收）的项目，一般为国家、行
8、业、地方标准，其它标准或方法应注明发布国家或单位名称；认可（验收）的项目，一般为国家、行业、地方标准，其它标准或方法应注明发布国家或单位名称；“限制范围限制范围“指能或不能检测的项目，选用最为简洁的方式填写；指能或不能检测的项目，选用最为简洁的方式填写；“说明说明”是对申请检测项目（含借用仪器设是对申请检测项目（含借用仪器设备或分包）的解释。备或分包）的解释。附件 2组组 织织 结结 构构 框框 图图 注：注：独立法人的画出本机构内、外（行政或业务指导）部关系；独立法人的画出本机构内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；非独立
9、法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。附件 3检 测 人 员一 览 表 第 页 共 页 序号姓 名性别 年龄文化程度职 称所学专业从事本技术 领域年限现在部门 岗 位本岗位 年 限备 注附件 4 检测能力分析及分包情况一览表检测能力分析及分包情况一览表 第 页 共 页 序 号被检产品/参数 名 称标准/
10、规范 代 号总项数能检 项数占%不能检测的 参数名称接受分包的单位及 认证/认可证书号分包期限 及合同号备 注注：注：总项数指标准中规定应检测的总项目数；总项数指标准中规定应检测的总项目数；接受分包单位必须为经计量认证或接受分包单位必须为经计量认证或 CNACLCNACL 认可的机构（实验室）认可的机构（实验室） ，并以合同形式确定。，并以合同形式确定。附件附件 5 5 仪仪器器设设备备（标标准准物物质质）及及其其检检定定 / /校校准准一一览览表表 第 页 共 页 技 术 指 标检测项目 参数名称标准条款/检 测细则编号仪器设备名称、 型号/规格测量范围准确度等级 /不确定度制造 单位检定/
11、校 准机构有效 日期自检/校 项 目自检/校 规范名称 及编号备注 （比对 情况）注：注：在检测项目较多时，可选择其中在检测项目较多时，可选择其中 1 1 个个/ /多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/ /典型项目相同者不再重复填写；典型项目相同者不再重复填写；非法定计量检定机构检定非法定计量检定机构检定/ /校准的仪器设备，须在备注栏内注明授权检定的计量行政部门；校准的仪器设备，须在备注栏内注明授权检定的计量行政部门；自检自检/ /校仪器设备须自编规范、备案编号，并经相关技术部门审核后填入栏内；校仪器设备须自编规范、备案编号，并经相关技术部门审核后填入栏内；无法溯源的仪器设备所进行的自行比对或参加国际、国内能力验证的结果填写在备注（比对情况）栏内；无法溯源的仪器设备所进行的自行比对或参加国际、国内能力验证的结果填写在备注（比对情况）栏内；此表须现场评审组签字。此表须现场评审组签字。评审组长：评审组长： 评审员评审员/ /技术专家：技术专家： 日期：日期：
