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附件 2石家庄市区职工生育保险待遇审核表用人单位名称： 编号：姓名民族出生年月身份证号医保卡号生育证件编号家庭住址联系电话怀孕日期 年 月 日生育胎次第一胎 第二胎 多胎分娩或流产 年 月 日生育情况流产 顺产 难产 剖腹产多胞胎数怀孕天数生育医院生 育 情 况生育医疗费定额报销是否晚育是 否当年平均缴费基数休假天数津贴总额 元休假起止时间 年 月 日至 年 月 日孕前工资职工 意见 职工签字： 年 月 日用人 单位 意见（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日医保 中心 审核 意见（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日说明:1、职工本人生育出院 7 日内向用人单位提出申请，用人单位 30 日内持本表和备案表到医保中 心审核； :2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
