《医院感控工作制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感控工作制度（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院感控工作制度医院感控工作制度感控管理工作制度目 录一医院感染管理制度1二医院感染的组织机构 2三医院感染管理责任制度2四医院感染管理委员会职责3五医院感染管理委员会成员职责4六医院感染控制科主任职责5七感染管理人员职责6八医院感染管理委员会会议制度7九医院感染培训教育制度7十医院感染监测报告制度8一医院感染散发病例登记报告 9二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10十一医院感染监测反馈制度12十二医院感染暴发应急预案13十三医院感染消毒隔离制度15十四传染病消毒隔离制度及防范措施17十五医院感染隔离预防制度19十六医院消毒灭菌制度 20十七灭菌物品召回制度 23十八一次性无菌医疗用品管理制
2、度 23十九消毒药械管理制度 25二十外来器械管理制度 25二十一细菌耐药监测与预警管理制度26二十二多重耐药菌医院感染管理制度28二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度29二十四抗菌药物管理制度30二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度 32二十六手足口病医院感染管理制度 33二十七手卫生制度 35二十八医疗废物管理制度37一医疗废物收集包装和运送制度37二医疗废物暂存地标准 38三医疗废物转运制度38四医疗废物检查内容38五医疗废物管理人员的防护39六医疗废物意外事件的应急措施39二十九医院感染防护管理制度 39一医务人员职业防护制度39二医务人员按需防护制度40三十
3、医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度41一职业暴露应急处理方法41二正确掌握锐器伤 HIVHBVHCV 职业暴露处理流程42三报告程序42四暴露后预防用药追踪检查42三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度 43一手术室消毒隔离制度 43二消毒供应室消毒隔离制度44三产房医院感染控制制度45四母婴同室医院感染控制制度 47五胃肠镜室消毒隔离制度48六口腔科消毒隔离制度 49七血液透析室消毒隔离制度50八检验科医院感染管理制度50九感染性疾病科医院感染控制制度 52十门诊医院感染管理制度53十一急诊科医院感染管理制度 55十二治疗室医院感染管理制度 55十三注射室医院感染管理制
4、度 56十四输液室医院感染管理制度 57十五抽血室医院感染管理制度 57十六换药室的医院感染管理制度57十七病房医院感染管理制度58十八洗衣房医院感染管理制度 58十九食堂医院感染管理制度59二十外科换药室消毒隔离制度 60二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度60二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度62二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63三十二医院感染防控措施64一手术部位的医院感染预防措施64二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66三留置导尿管医院感染控制措施68四血管内导管所致血行感染控制措施69五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施70三十三隔离预防措施76
5、一严格隔离76二接触隔离77三呼吸道隔离 77四结核菌隔离抗酸菌隔离77五肠道隔离78六引流物分泌物隔离78七血液体液隔离79八保护性隔离 80九标准预防措施80十感染爆发时的隔离措施81一医院感染管理制度1 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国传染病防治法实施细则及卫生部医院感染管理办法 消毒管理规范 抗菌药物临床应用指导原则 医疗废物管理条例等的有关规定2 医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象
6、认真履行职责统计住院病人医院感染率3 医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作4 医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容5 定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报6 建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院
7、感染的宣传与教育培训7 规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作8 执行抗菌药物临床应用指导原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预9 按照医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急
8、方案二医院感染的组织机构1100 张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组2 医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构3 医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督4 医院感染管理专职人员的配备原则为没增加 250 张床位一个人5 医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以
9、上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训三医院感染管理责任制度1 从医院领导分工到-感染管理委员成员到-感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列2 医院院长-法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任3 感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为4 临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用5 医务人员严格执行消毒技术规范保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位6 医疗废
10、物处理按照医疗废物管理条例执行到位四医院感染管理委员会职责1 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施2 根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见3 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价4 研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任5 研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案6 建立会议制度每季
11、度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题7 根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见8 全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜五医院感染管理委员会成员职责1 主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求2 副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结3 委员1 医务科主任2 质控科主任3 后勤设备科主任4 药剂科主任5
12、各临床科室主任护士长上面的通知上没有6 医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作7 重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师8 医院感控科防疫保健科干事职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作六医院感染控制科主任职责1 在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作2 组织贯彻实施有关医院感染政策及法规3 制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进4 制定全院及本科室医院感染管理的有
13、关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实5 根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议6 定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况7 掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示8 负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管9 负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训10 负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率11 对医
14、院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理12 参与医院新建改建设施的卫生学评价七感染管理人员职责一感染管理专职人员职责1 对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导2 对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施3 对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告4 对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导5 对传染病的医院感染控制工作提供指导6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工
15、作提供指导7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作9 参与抗菌药物临床应用的管理工作10 对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核11 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作12 完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作二临床科室感控人员职责1 检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理2 督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本3 负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育4 全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系5 发现医
16、院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查八医院感染管理委员会会议制度1 医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议2 管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况3 医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会4 会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题5 医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知九医院感染培训教育制度1 医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于 3 学时考核合格后方可上岗2 医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于 15 学时其它管理与医务人员每年不少于 6 学时工勤人员每年不少于 3 学时3 医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档4 医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类
