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1、1第二章第二章 特殊特殊检查检查第一第一节节 眼底血管造影眼底血管造影眼底血管造影术是 1961 年 Novotry 与 A1vis 所提出，是 60 年代的一种新技术。它将眼底病的诊断方法从主观转变为客观的科学鉴定，也就是从眼底镜下形态学的静态观察转变为循环动力学的动态研究。它能清晰地表示出微循环的细微结构，直到毛细血管的水平。它能完整地系统地以动态说明活体循环的正常或异常状态，并能连续快速摄影加以记录。可以在眼的解剖组织、生理病理、临床诊断以及动物实验等各个领域中得到广泛地研究和应用。定义：将造影剂从肘脉注入，利用特定的滤光片和眼底照相机，拍摄眼底血管及其灌注的过程。分类：（分二种）荧光素
2、血管造影（FFA）-反映视网膜血管的情况。吲哚青绿血管造影（ICGA）-反映脉络膜血管情况。造影剂：FFA：1020荧光素钠。ICGA：吲哚青绿。2价值：主观客观静态动态 荧光素血管造影（FFA）：特定的眼底血管造影机：它包括眼底照相机、自动转片曝光装置、自动计时器和计数器、激发滤光片（蓝色滤光片）和屏障滤光片（黄色滤光片）、电脑。基本原理：荧光素受短波光线激发后，能转换成较长波长的光线，通过滤光片，可以区别激发光与反射的荧光，这样可见到荧光而看不到非荧光。那么荧光素钠溶液被稀释后如被蓝光（475mu 波长）照射时，能发出绿光（波长495600mu）。利用这个特性，当荧光素钠注入 V 后被血液
3、所稀释，由 A 灌注入眼内血管系统，根据所测得的与血液混合的荧光素钠的激发波长和发射波长，在照相机的闪光灯和观察用的照明光源的光线途中加一蓝色滤光片（即激发滤光片），由于蓝色滤光片只能允许波长 420470mu 之间的光线通过，而阻挡了波长在 500mu 以上的红色光。此蓝色光进入眼底，可激发与血液混合的荧光素钠发射出黄绿色的荧光，由眼底发出的含有蓝色及黄绿色的光，经过眼底照相机的一系列光学系3统，在到达相机底片之前，被安置在照相机底片前的黄色滤光片（屏障滤光片）阻挡了所有波长短于 520mu 的光，只允许波长为 520 或更长点的绿色荧光通过，含荧光素钠的血柱及渗出液反射出绿光被照片所感光。
4、眼底血液供应：分二大系统：视网膜中央血管系统脉络膜血管系统视网膜中央 A：视网膜神经纤维层、双极细胞层、视盘浅层神经纤维层。脉络膜血管系统：后短睫状 A视盘深层、筛板前后区、后部脉络膜。后长前睫状 A前部脉络膜（无关）。眼底荧光造影的分期：正常人臂视网膜循环时间（ARCT）大约 712 秒。指荧光素钠由肘 V 注入V右心肺循环左心主 A颈总 A、颈内 A眼 A视网膜中央 A。视网膜血管充盈的分期：（分四期）动动脉前期脉前期：（视乳头早期荧光动脉层流）。指视网膜中央 A 尚未充盈之前的阶段。此期可见脉络膜地图状荧光、视盘早期荧光呈朦胧荧光。大约0.51.5 秒。4动动脉期脉期：（动脉层流动脉充盈
5、）。指 A 开始充盈到 V 充盈之前。大约 11.5 秒。A早期动脉期：一、二支主干充盈。B动脉期：动脉主干全部充盈。动动静脉期：静脉期：（动脉充盈静脉层流）。指动脉全部充盈至静脉层流出现。静脉期：静脉期：（静脉层流静脉充盈）。指任何一支 V 出现层流到 V 充盈。A早期静脉期：（A-V 期）刚一支 V 出现层流。B静脉期：各 V 主干都充盈。眼底荧光造影晚期：注射荧光素钠大约 1015 分钟后，荧光素血流从视网膜血管消退。层层流：流：含荧光素钠的血液前峰呈分层流动，即血管一侧有荧光一侧无荧光称之。、异常眼底异常眼底荧荧光形光形态态强荧强荧光光：透透见荧见荧光：光：见于 RPE 萎缩和先天性5
6、色素上皮减少。特点：荧光造影早期出现，与脉络膜同时充盈，造影晚期随脉络膜染料的排空而减弱或消失。在造影晚期，其荧光的形态和大小无变化。异常血管及吻合异常血管及吻合：如血管迂曲扩、微 A 瘤，常见的眼病有视网膜 V 阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜前膜、先天性血管扩张、视盘水肿、视乳头炎等。新生血管新生血管：有荧光素渗漏，愈新鲜的新生血管，荧光素渗漏越强。可发生在视网膜、视盘上或视网膜下（脉络膜），并可伸入玻璃体内。视视网膜渗漏网膜渗漏：是视网膜血管内皮和 RPE 屏障受到破坏，染料渗入到组织间隙的结果。特点：在造影晚期出现。黄斑区渗漏常表现为囊样水肿。脉脉络络膜渗漏：膜渗漏：池样充盈又称为积存：
7、荧光形态和亮度逐渐扩大并增强，维持时间达数小时。荧光素积聚在视网膜神经感觉层下（边界不清）与 RPE 下（边界清）。组织染色：指组织内、异常结构或物质的荧光积聚，以致形成晚期强荧光。如玻璃膜疣染色、黄斑瘢痕染色。弱弱荧荧光：光：荧荧光遮蔽：光遮蔽：正常情况下应显示荧光的部位，由于其上存在混浊物质（如出血、色素），使荧光明显减低或消失。血管充盈缺血管充盈缺损损：由于血管阻塞、无荧6光充盈所致的弱荧光。视网膜 V 病变可致 V 充盈不良，毛细血管闭塞可形成大片无荧光的暗区，称为无灌注区。、荧荧光素光素钠钠的副作用：的副作用：荧光素钠进入机体内是无毒性无毒性作用的，大部分通过肾脏肾脏由尿排出，其余小
8、部分由胆道胆道排出，因此有心、肝、肾疾病的病人慎用，病重者忌用。常常见见的副作用：的副作用：恶恶心、呕吐、心、呕吐、晕晕眩眩：一般在注射后 2030 秒出现，很快（12 分钟）消失，不需处理。过过敏反敏反应应： ：舌唇感舌唇感觉觉异常、异常、寻寻麻疹、搔痒麻疹、搔痒：地塞米松 5mg 肌注；肾上腺素 0.20.3m1 皮下注射。支气管支气管痉挛痉挛、哮喘：、哮喘：氨茶碱 0.25 静脉注射；严重反应可加氢化可的松 100mg 静脉滴注，地塞米松 5mg 肌注或 10mg 静脉滴注。过过敏性休克敏性休克：阿拉明 20100mg 静脉滴注。若若 1万的病人可死亡万的病人可死亡：死于心肌梗死、心脏停
9、搏、呼吸停止、低血压。第二第二节节 伪伪盲（盲（诈诈盲）盲）检查检查伪盲或伪弱视是极个别人追求某7种目的而伪装失明或视力下降的一种假象。伪盲有两种，一种是伪装视力完全消失，另一种伪装视力减退，患者为了伪装的逼真，故伪装多为单眼性或者视力减退，伪装双眼全盲者少。但在考虑伪盲或伪弱视之前，必须做好全面而细致的检查，仔细了解受检眼的主诉、失明或视力下降的经过，观察患者的行动，如行走、阅读是否与视力下降或失明相符合，以排除各种视力障碍的原因。伪盲瞳孔反瞳孔反应应良好良好，双眼瞳孔等大。视视力与行力与行动动不相称不相称，无疾病可资解释视力障碍的原因。伪盲者常拒拒绝检查绝检查或或检查检查不合作不合作，反复
10、测试视野得出不同的结果。鉴别诊断：必须排除癔病及皮质盲。癔癔病性弱病性弱视视常是对称性，病人对视力不良不甚关心，检查合作，检查外眼、眼底正常，视野呈向心性、螺旋性改变，同意治疗（暗示治疗有效）。皮皮质质盲盲对光反应存在，眼底正常，对光反应存在，调节、集合反应消失，VEP 异常。检查伪盲、伪弱视的方法很多，可根据情况选用。、单单眼眼伪伪盲盲试验试验法：法：针针刺刺“盲眼盲眼”法法：包盖健眼，做针刺8“盲眼”的动作，伪盲眼出现保护性瞬目反射（眨眼）。用强光突然照射也会出现同样的结果。视视野野检查检查： ：检查健眼视野，但不遮盖“盲眼”，若鼻侧视野大于 60 度，为伪盲。笔杆笔杆阅读试验阅读试验：嘱
11、患者朗读横排之书或报，头与读物固定不动，将一笔杆垂直放在患者两眼和读物之间，笔杆与眼的距离为 10cm，如能继续阅读者为伪盲。棱棱镜镜复复视试验视试验：在被检查阅读过程中，于其“盲眼”前置一底向上或向下的6 度三棱镜，如因产生复视而不能阅读者为伪盲。梭梭镜镜眼球运眼球运动试验动试验：嘱被检查者向前注视一目标，在“盲眼”前放一 6 度三棱镜，三棱镜底可向内或向外，注意眼球是否运动，若眼球向内（底向外）或向外（底向内）转动者为伪盲。镜镜片片试验试验：于“盲眼”前置一平光镜片，另眼前置十 6D 球镜，如能看清 5 米远的视力表者为伪盲。柱柱镜换轴试验镜换轴试验：在健眼前置十 4D 柱镜及一 4D 柱
12、镜，轴平行，使柱镜度数相互抵消， “盲眼”前放一平光镜，嘱其双眼看视力表，乘其不备，将柱镜之轴转动使其相互垂直，如仍能继续阅读视力者为伪盲。9红红色色镜镜片片试验试验：健眼戴红色镜片， “盲眼”戴无色平光镜，如能认出白色背景上的红色字或图案时，为伪盲。同同视视机机检查检查：可用视角在 10 度以上较大的两眼同时知觉型画片，在正常眼位，如能同时看到小鸡或狮子进笼，则表示双眼有同时视功能，为伪盲。、伪伪装装单单眼眼视视力减退力减退检查检查： ： 变变距距测视测视力：力：改变远视力的检查距离，如系伪弱视者则其视力固定不变。如 5 米有 0.2，令其站在 2.5 米处再检查，仍为 0.2，1 米处还是
13、 0.2。镜镜片片试验试验：先分别查双眼视力，弱视眼前置平光镜，健眼前置十 12D 的凸球镜，若“弱视”眼视力强于其裸眼视力者为伪弱视。变变距距查视查视野：野：在不同距离查“弱视”眼视野，视野范围可能无变化为伪弱视。单视标视单视标视力表力表检查视检查视力力：用单视标视力表视力表检查视力，或将视力表的视标剪下，每一字贴在一张白纸上，任意拿出相近行的视标，伪弱视者不会估计视标的大小，往往可能看见 0.4 视标，反而看不见 0.2 视标。视觉诱发电视觉诱发电位位检查检查（ （VEP） ）：最精确、可靠的检查方法，客观不受行为不合作，异常眼运动等影响。、双眼双眼伪伪盲盲试验试验： ：眼眼睑睑防御反射防御反射试验试验： ：用笔尖或小刀10等利器向眼部作猛刺眼的动作，若引起反射性瞬目反应者为伪盲。行走行走试验试验： ：双眼伪盲者通过障碍物可躲开，真盲者往往为障碍物所绊脚。眼球眼球转动试验转动试验：同单眼伪盲检查 5。视动视动性性试验试验： ：令患者注视眼前迅速旋转，画有黑白相间直线条的视动鼓，伪盲者可出现水平性，快慢交替性有节律的跳动型眼球震颤，称为视动性眼球震颤，而真盲者不具有观看活动目标的能力，故不出现此种眼震颤。
