麻醉电子病历是手术麻醉信息管理系统的核心

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1、 355麻醉电子病历是手术麻醉信息管理系统的核心 麻醉电子病历是手术麻醉信息管理系统的核心 宣宇清 胡亮 上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路 912 号云华科技大厦 1106-1110关键词关键词 手术麻醉信息管理系统 临床信息系统 临床决策支持 知识库 摘 要摘 要 近几年来而医院的信息化发展已经向“以患者诊疗为中心”的临床信息系统（Clinical Information System，CIS）进行转变，然而目前的手术麻醉信息管理系统（Anesthesia Information Management System，AIMS）大多还停留在以麻醉记录单自动生成为中心，减轻

2、医生的工作负担为目的，提供科室管理功能的麻醉科临床应用系统。这样的 AIMS 已经不适应医院信息化发展的需要，只有建立以麻醉电子病历为核心的手术麻醉信息管理系统才能更好的融入到临床信息系统当中。 1 概述 1 概述 手术麻醉信息管理系统是一套适用于医院手术室麻醉科的科室级临床信息系统。 系统诞生的初期， 其最重要的任务是解决了麻醉师在术中对患者的麻醉监测及麻醉记录单的记录， 同时对所有的信息流数据进行储存。 其中， 术中麻醉信息的麻醉自动记录(Auto-mated Anesthesia Record，AAR)是其重要组成部分，AIMS 的应用也因此而改变了记录手术患者术中信息的传统纸笔描记方式

3、。 随着计算机及信息技术的发展， 特别是医院信息化及网络技术的不断更新， 手术麻醉信息管理系统从原始的、 简单的 “麻醉单生成器” ， 逐渐转变成拥有手术预约、 患者管理、远程监控、科室管理、麻醉文书等等丰富功能的科室应用系统，逐步的改变手术麻醉人员的传统工作方式。 手术麻醉信息管理系统减轻了手术麻醉人员的工作负担、 提高了手术麻醉的质量、 简化了科室管理功能等。 需要指出的是， 现有的这种以生成麻醉记录单为中心，以减轻医生的工作负担为目的， 提供科室信息管理功能的手术麻醉信息管理系统忽视了手术麻醉人员承担的主要工作职责临床患者的诊疗。 近几年来我国的医疗卫生信息化不断深入，医院的信息化已经从

4、“医院管理为中心”的医院信息系统（Hospital Information System，HIS）向以“患者诊疗为中心”的临床信息系统发展。 电子病历是临床信息系统的核心， 手术麻醉信息管理系统也应该在原来的基础上，重点建立以病人诊疗为中心的麻醉电子病历，融合到临床信息系统之中。 3562 麻醉电子病历 2 麻醉电子病历 电子病历的现实概念上一个发展的概念，变化的概念。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所（IOM）1991 年提出： “电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；各种医疗决策支持系统；连接医疗知识源；其它

5、帮助。 ”对照这个广义电子病历的定义，可以确立建立麻醉电子病历所必须的功能： 记录并可从其他相关系统获得完整、 准确的患者临床资料；建立完整的围手术期医疗文书；针对围手术期风险因素、术中突发状况给予提示甚至警告；对手术麻醉方法的抉择、麻醉风险的规避、突发状况的处理提供临床决策支持；为医疗人员提供医疗知识学习库；其他帮助。 3 功能阐述 3 功能阐述 3.1 获得完整、准确的患者资料 3.1.1 术前 3.1 获得完整、准确的患者资料 3.1.1 术前 患者的临床信息如姓名、年龄、身高、体重、诊断、既往史、过敏史、实验室检查、影像学检查等对临床医生选择手术方法、麻醉方法至关重要，而且是手术麻醉风

6、险提示的基础。以上这些数据的来源于医院的各个信息子系统，如性别、年龄等来自 HIS中的患者登记信息；身高、体重、诊断等来自住院科室电子病历系统；实验室检查结果来自于实验室信息系统（Laboratory Information Management System，LIS） ；影像学检查结果来自于医学影像存档与通信系统(Picture Archiving & Communication System，PACS)。为了保证系统采集到的数据完整、准确，需要采用相对安全的存储过程参数传递方式，解决系统之间数据的交换问题。 3.1.2 术中 3.1.2 术中 麻醉中需要的数据大多可以通过麻醉自动记录模块（

7、AAR）自动记录，但是记录过程中可能有因为其他因素干扰形成的“伪数据”，如电刀电流干扰形成的非正常数值等，可由医生进行人工校验；对于仪器采集的数据和医生修改后的数据进行备份，以便事后查看； 对于需要手工录入的数据尽量设计成结构化的录入模板， 并对录入过程进行错误校验，避免医生手误录入的数据。 3.1.3 术后 3.1.3 术后 设计术后数据采集结构化模板，并对录入过程进行错误校验。 3573.2 建立完整的围手术期医疗文书 3.2 建立完整的围手术期医疗文书 围手术期医疗文书应设计成结构化的数据录入模板，并且自动填写通过与其他信息系统的数据接口所获取的完整、准确的数据。 3.2.1 麻醉前访视

8、记录单 3.2.1 麻醉前访视记录单 患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号、临床诊断、病人重要器官功能、疾病情况、病人体格情况分级（ASA） 、手术麻醉风险评估、拟施麻醉方法及辅助措施、其它需要说明情况、访视医师、访视时间。 3.2.2 麻醉同意书 3.2.2 麻醉同意书 患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号、术前诊断、拟施麻醉方法及辅助措施、 病人或病人家属对麻醉方法的知情情况、 拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症、 麻醉药物或治疗药物的危险性、 手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁等。需患者或者患者家属手写签字确认。 3.2.3 麻醉记录单（含麻醉诱导记录、麻醉中记

9、录、麻醉后恢复室记录、术后疼痛治疗记录） 3.2.3 麻醉记录单（含麻醉诱导记录、麻醉中记录、麻醉后恢复室记录、术后疼痛治疗记录） 患者姓名、性别、年龄、身高、体重、体表面积（自动根据身高体重计算） 、科别、病房、床号、住院号、麻醉经过、手术经过、麻醉中监测、术中可能出现的情况、麻醉中治疗、麻醉苏醒、麻醉师、时间等。 3.2.4 麻醉总结 3.2.4 麻醉总结 患者麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。 3.2.5 麻醉后随访 3.2.5 麻醉后随访 是否有与

10、麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。 3.3 手术麻醉提示及警告 3.3 手术麻醉提示及警告 整个围术期的任何时间都可以发生病人生理功能遭受严重干扰而危及生命的事件，所以对能观察到的风险事件，系统能自动对医生进行相关的提醒，避免发生医疗事故。试举 3 例。 3.3.1 监测指标提醒 3.3.1 监测指标提醒 对系统采集的监测指标可设定报警区间，高于或者低于这个区间系统进行报警；或者在一定时间监测指标变化的范围超过预设的指标，系统进行报警。发生这两种情况的时候，一般是患者的生理功能遭受严重的干扰，所以需要医生特别关注，进行相应的处理。 3.3.2 用药提醒 3.

11、3.2 用药提醒 药物配伍禁忌、药物选择不当、药物用量超过极量、微量注射泵药物输注完毕等用药安全提醒。 3.3.3 关键环节的提醒 3.3.3 关键环节的提醒 手术前一天访视病人、术后 48 小时内必须随访病人、等工作关键环节，系统对相应人员进行提醒。可为登录后系统提醒、电子邮件提醒、短信提醒等多种358方式。 3.4 临床决策支持 3.4 临床决策支持 麻醉电子病历与现有麻醉系统最大的区别及最大的核心价值就是可以对医生在手术麻醉过程中进行智能化、知识化的临床决策支持上。 现有的麻醉系统可能会有一些危险事件提示，但是这些提示大多是术中已经发生的，系统事后进行的提醒，也许这些提醒来到时为时已晚。

12、 麻醉电子病历的临床决策支持功能体现在术前可根据获得的患者信息、 实验室检查信息等，主动帮助医生决策需要接下来还要做什么检查、采用何种麻醉方法、筛选出合适的麻醉药物、提醒麻醉中的注意事项、甚至可以连接到 Internet 通过搜索引擎查询相关的信息；如甲状腺手术的病人提醒做气管检查、高血压患者不用氯胺酮、凝血障碍的患者警告不能行硬膜外麻醉、重型颅脑损伤在颅骨打开后血压会下降，提醒准备升压药品等等。 术中则可以分析采集到的监测指标对医生的用药、呼吸机、麻醉机的使用提供辅助信息。如出现低血压，提示医生减轻麻醉深度或者使用升压药物；根据 SpO2、PETCO2及气体分析功能等监测参数，提供建议的通气

13、参数等。 术后提醒可能出现的并发症及相应的处理方法。 临床决策支持的基础是系统当中按照医疗知识建立的关联规则数据库， 这个规则数据库需要资深的临床麻醉医疗人员来不断完善， 随着不断的完善， 临床决策支持系统则愈加的智能、人性化。未来也许随着人工智能及神经网络技术的不断发展，会出现能自我学习的高级临床决策支持系统。 3.5 医疗知识学习库 3.5 医疗知识学习库 医学在不断发展，新的医学理论及方法不断涌现，医生也需要不断的学习新的知识， 所以建立一个医疗知识学习库也是临床麻醉人员迫切的需要。 依托如今发达的计算机及互联网技术，可建立自己的临床麻醉库，进行知识及经验的提炼；建立全国联网的期刊及文献检索数据库，获取最新的前沿知识。 3.5.1 其他帮助 3.5.1 其他帮助 科研课题检索分析、各种手术麻醉统计报表、患者长期随访记录等功能，为医生的临床工作提供辅助。 4 结语 4 结语 综上所述，手术麻醉信息管理系统在现有功能的基础上，增加以“患者诊疗为中心” 的麻醉电子病历核心，形成了完整的麻醉科临床信息系统融入到全院的临床信息系统当 中。重新构建的手术麻醉信息管理系统可以更加智能、人性化的辅助医生完成临床工作， 并能帮助医生提高临床业务水平，更快更好更安全的完成临床工作。