《2014ACC、AHA、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南(中文版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014ACC、AHA、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南(中文版)（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 / 26 http:/ 20142014 ACC/AHA ACC/AHA 非非 ST ST 段抬高型段抬高型急性急性冠脉综合征冠脉综合征诊治指南诊治指南（中文（中文版）版） 2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非非 ST 段抬高型急性段抬高型急性冠脉综合征冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。 2 / 26 http:/ 一、前言一、前言 美国每年都有超过 6
2、25000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。 本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。 二、了解二、了解 ACS ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传3 / 26 http:/ 导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采
3、取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。 图 1 急性冠脉综合征示意图 在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。 4 / 26 http:/ 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，
4、如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。 三、初始评估与治疗三、初始评估与治疗 1、临床评估和初步评价、临床评估和初步评价 （1）I 类推荐 疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B） 5 / 26 http:/ 疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C） （2）IIb 类推荐 严重症状较少的患者可以根据具体的医
5、疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C） 2、NSTE-ACS 鉴别诊断鉴别诊断 （1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等） （2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括： 肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等） 6 / 26 http:/ 胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等） 肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变） 精神障碍 其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等） 3、早期风险分层、早期风险分层 （1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层
6、 推荐内容推荐内容 推荐推荐 类别类别 证据证据 等级等级 对于症状显示为 ACS 的患者，应快速确 定 ACS 的可能性，在设备到手 10min 之 内行 12 导联 ECG 检查。 I C 对于初始无诊断性 ECG 结果但有症状的 患者，每隔 15min 到 30min 行 ECG 检查 I C 7 / 26 http:/ 对所有症状符合 ACS 的患者行心肌肌钙 蛋白检测（(cTnI or cTnT) I A 对于症状显示为 ACS 的患者，症状发生 的时候和 3h-6h 后，行心肌肌钙蛋白检 测（(cTnI or cTnT) I A 运用风险评分评估 NSTE-ACS 患者预后 I A
7、 合理利用风险分层模式制定治疗方案 IIa B 对于初始无诊断性 ECG 结果但有中/高 风险 ACS 的患者，需补充做 V7、V8、 V9 导联 IIa B 对于初始无诊断性 ECG 结果但有中/高 风险 ACS 的患者，可以考虑持续采用 12 导联 ECG 进行监控 IIb B 对于疑似 ACS 的患者，可以考虑用 BNP 或 NTpro-BNP 评估风险 IIb B （2）对于心脏生物标志物和）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容通用定义的推荐内容概要概要 8 / 26 http:/ 推荐内容推荐内容 推荐推荐 类别类别 证据证据 等级等级 诊断诊断 对于所有疑似 ACS 的患
8、者，症状发 生的时候和 3h-6h 后，行心肌肌钙 蛋白检测（(cTnI or cTnT) I A 对于有心电图和/或中/高风险 ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的 患者，6h 后再检测肌钙蛋白水平 I A 症状不明确时，需考虑呈现时 间，以评估肌钙蛋白值 I A 运用当今的肌钙蛋白检测技术， CK-MB 和肌红蛋白都无益于诊断 ACS III：无 益 A 预后预后 肌钙蛋白水平升高有利于短期和长 期预后 I B 对于 MI 患者，每隔 3-4d 重测 1 次 肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况 IIb B 可考虑检测 BNP，进一步了解预后 IIb B 9 / 26 http:/ 四、早期医院护理
9、四、早期医院护理 对于有 NSTE-ACS 相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和死亡。 1、 规范化的内科药物治疗规范化的内科药物治疗 早期医院护理的推荐内容概要早期医院护理的推荐内容概要 推荐内容推荐内容 推荐推荐 类别类别 证据证据 等级等级 氧气氧气 仅在氧饱和度90%、呼吸窘迫或其 他低氧血症的高危特征时，行辅助供 氧 I C 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 10 / 26 http:/ 若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸 甘油，每 3min1 次，共 3 次，接着再 评估静脉硝酸甘油（IV
10、NTG）的需要 I C 出现持续缺血、HF 或高血压，行 IV NTG I B 若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁 止使用硝酸酯类药物 III: 有害 B 镇痛治疗镇痛治疗 若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺 血药物的剂量有多大，可考虑行 IV 硫酸吗啡 IIb B 对于住院治疗的 NSTE-ACS 患者，使 用 NSAIDs 药物（除了阿司匹林）会 增加 MACE 的风险，故不应早期使 用，住院期间终止给药 III: 有害 B - -受体阻滞剂受体阻滞剂 在无 HF、低输出量状态、心源性休 克风险或其他禁忌症的情况下，争取 在第 1 个小时内早期口服 -受体阻 滞剂 I A 若伴随出现 NSTE
11、-ACS、稳定型 HF 和 收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美I C 11 / 26 http:/ 托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释 剂 对初始有禁忌症的患者重新评估，确 定后续是否有使用意义 I C 对于 LV 功能正常的 NSTE-ACS 患者， 可以考虑持续用药 IIa C 当出现休克的高危因素时，使用 Iv 给药有风险 III: 有害 B 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 CCBsCCBs 若复发缺血症状，则行非二氢砒啶类 CCBs 治疗，禁忌症为 LV 功能不全、 心源性休克风险增加、PR 间期 0.24s 或者 2 度/3 度房室传导阻滞 （无起搏器） I B 在无相关禁忌症情况下，使用 -
12、受 体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血 症状，给予口服非二氢砒啶类治疗 I C 若出现缺血症状，但服用 -受体阻 滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副 作用，则给予 CCBs 治疗 I C 对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用 长效 CCBs 和硝酸酯类药物 I C 12 / 26 http:/ 在无 -受体阻滞剂的情况下，禁止 使用释剂型硝苯地平 III: 有害 B 胆固醇治疗胆固醇治疗 对无禁忌症的患者，在早期或持续使 用高强度的他啶类药物治疗 I A 行空腹血脂检查，最好是在 24h 之内 IIa C 2、对确诊或疑似、对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板患者行初始抗血小板 / 抗凝
13、治疗的推荐内容概要抗凝治疗的推荐内容概要 推荐内容推荐内容 剂量和特殊剂量和特殊 禁忌症禁忌症 推荐推荐 类别类别 证据证据 等级等级 阿司匹林 起病后尽快给予所有 无禁忌症的 NSTE-ACS 患者非肠溶型阿司匹 林咀嚼片 162mg 325mg I A 无限期使用阿司匹林 维持剂量 81mg/d162 mg/d I A P2Y12P2Y12 抑制剂抑制剂 13 / 26 http:/ 无法应用阿司匹林的 患者，应给予负荷剂 量的氯吡格雷治疗， 并继以每日维持剂量 治疗 I B 对于接受早期侵入性 治疗或缺血指导策略 治疗，且无禁忌症的 患者，推荐应用 P2Y12 抑制剂联合阿 司匹林治疗
14、12 个月 -氯吡格雷 -替卡格雷 I B 负荷剂量 300-600mg 后以 75mg/d 维持 I B 负荷剂量 180mg 后以 90mg/d 维持 I B 对于行 PCI 冠脉支架 手术的患者，维持 P2Y12 抑制剂治疗 （氯吡格雷、普拉格 雷、替卡格雷）至少 12 个月 I B 14 / 26 http:/ 对于接受早期侵入性 治疗或缺血指导策略 的患者，替卡格雷优 于氯吡格雷 IIa B GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂 对接受早期侵入性治 疗和 DAPT 治疗，且无 中高危特征（如肌钙 蛋白阳性）的患者应 用 GP IIb/IIIa 抑制 剂 优先考虑
15、依 替巴肽或替 罗非班 IIb B 非口服的抗凝和纤溶治疗非口服的抗凝和纤溶治疗 住院期间或 PCI 术后 给予皮下注射（SC） 依诺肝素 每 12 h 皮下 注射 1 mg/kg（肌酐 清除率 30mL/min 的 患者减少剂 量至 1 mg/kg/d）， 初始 IV 剂量 为 30mg I A 15 / 26 http:/ 仅对行诊断性血管造 影或 PCI 的患者给予 比伐卢定治疗 负荷剂量为 0.10 mg/kg （遵循 0.25 mg/kg/h）， 对同时 DAPT 治疗的患者 仅限临时应 用 GP IIb/IIIa 抑 制剂治疗 I B 住院期间或 PCI 术前 给予皮下注射磺达肝 素 每日 2.5 mg I B 当 PCI 术后应用磺达 肝素治疗时，附加抗 凝治疗降低 IIa 因子 活性 I B 给予 IV UFH48h 或者 持续到行 PCI 初始负荷剂 量 60IU/kg (最大 4000 IU)，初始输 注 12 I B 16 / 26 http:/ IU/kg/h (最 大 1000
