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1、张炳厚应用当归六黄汤经验浅析张炳厚应用当归六黄汤经验浅析E 京中医药 2011if-2 月第 30 卷第 2 期BeiiinournalofTraditionalChineseMedicine.February.2011.VOI.3O.No.2张炳厚应用当归六黄汤经验浅析沈毅孔繁飞钟柳娜关伟指导:张炳厚【摘要】当归六黄汤源自金元时代李杲的兰室秘藏,为治虚实夹杂,阴虚内热而设.方中当归,二地滋肾养血;芩,连,柏泄三焦之火,又能苦寒坚阴;黄芪益气固表实卫,俾阴复热退卫强则汗止.张炳厚老师是全国名老中医学术经验继承工作指导老师,业医 5O 载,擅治疑难杂症,以用方广泛,加减灵活而着称,在临床上运用当
2、归六黄汤治疗内科,妇科,皮肤科等多种疾病,大大拓宽了本方的应用范围.本文选取几则典型病例,总结张炳厚老师运用本方的经验.【关键词】张炳厚;当归六黄汤;老中医经验;方剂我们的老师张炳厚教授以用方广泛着称,我等有幸随师临证侍诊,聆听师训,获益匪浅.现总结几例运用当归六黄汤的验案如下.1 病案举例例 1.高血压病患者,男,46 岁,2008 年 4 月 21 日初诊.主诉头痛 2 年.头部胀痛,两太阳穴明显,伴乏力盗汗,五心烦热,头晕耳鸣,胁肋胀满,项背僵硬,夜半咽干,腰酸膝软,睡眠不安.舌红苔白黄,中根苔厚,脉弦细滑,寸浮.血压 170/100mmHg.既往有高血压病史 2 年.诊断:头痛,高血压
3、病.辨证属肝肾阴虚,肝阳上亢,肝风上扰,肝火内燔.立法宜滋阴清热,潜阳熄风.方用当归六黄汤加味:生黄芪 30g,生熟地各 20g,酒当归 15g,川黄连 9g,酒黄芩 6g,炒黄柏 6g,生鳖甲 30g,左秦艽 15g,大川芎 12g,生石决 40g,野菊花 15g,夏枯草 15g,生杜仲 20g,全蝎 3g,蜈蚣 3条,炙甘草 12g.水煎服.服药 7 剂后头痛,盗汗大减,头晕,耳鸣,胸胁胀满等症减轻,睡眠有改善,血压 140/80mmHg.前方加麻黄根 20g 继服,增强收涩敛汗的作用.再服药 7 剂后,盗汗明显减轻,头痛,头晕等症缓解,睡眠继续改善,血压 130/80mmHg,前方去麻黄
4、根,川芎,加炒枣仁 60g,柏子仁 40g 继服.按:头痛一症,有正虚,有邪实.邪实者或由痰浊,或由血瘀,或由外邪致病;正虚者多因气,血,阴,阳亏虚.此例素体阴虚,平素烦劳过度,而致肝肾阴虚,肝阳上亢,虚火内燔,循经上扰,发为头痛.属虚实夹杂,本虚标实之证.细察此证,在头痛,头晕,耳鸣等肝风上扰清窍的症状之外,尚有盗汗,夜半咽作者单位:100051,北京同仁堂中医医院干,五心烦热,睡眠不实等症.阴虚火旺,劫烁津液,阴液不足则见口干.素问?金匮真言论中说:“合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也“.此时阴气当盛而不盛,阳气无以为敛,迫津液外泄而出,则见盗汗;汗出则阴液愈亏,故咽干夜甚;虚热上扰心神,则睡
5、眠不实,多梦易醒.方中黄芪益气固表,卫阳充实则汗止;当归,熟地滋肾养血;生地滋阴清热,凉血;三黄苦寒坚阴,可泄三焦之火.本方滋阴药为生熟二地,此病人阴虚症状比较明显,单用二地嫌其滋阴之力不足,所以加秦艽,鳖甲,即秦艽鳖甲汤之意.其余生石决,野菊花诸药,取镇肝熄风之义,滋阴潜阳,平息上扰之风.两方相合,一方降火,一方熄风,结合老师擅长的虫类药搜刮走剔,则阴火可降,内风可熄,头痛可除.例 2.复发性泌尿系感染患者,女,39 岁,2008 年 3 月 3 日初诊.主诉遗尿伴尿频,尿急 1 年.患者工作劳累,多虑善惊,近 1年常感尿频,尿急,尿道灼热,排尿不净,时有遗尿,多处求医不效,十分苦恼.来诊时
6、自汗盗汗,心烦易怒,口干口渴,失眠多梦,手足不温,大便黏腻,月经提前,常有血块.舌苔薄黄,脉细滑数.诊断:热淋,泌尿系感染.辨证属肾阴阳两虚,重责于阴,下焦湿热,肾关不固.立法宜滋阴助阳,清利下焦,固摄止遗.方用:生黄芪 30g,酒当归 12g,生熟地各 20g,炒黄柏 6g,酒黄芩 6g,川黄连 6g,麻黄根 20g,菟丝子 30g,枸杞子 20g,金樱子 40g,炒芡实 40g,炒白术 25g,益智仁 12g.水煎服.服药 7 剂后自汗,盗汗明显减轻,尿频等症亦减轻.腰腹及手足发凉,喜热饮.咳嗽,欠伸时仍有遗尿,睡眠不实,多梦,心烦易怒.前方去麻黄根,生一 2011 生 2 簋鲞第 2 期
7、旦 gjournalofTraditionalChineseMedicine,Febmary,2011oVo1.30,No.2黄芪加量到 40g,加桑螵蛸 12g,升麻 12g,醋柴胡12g.再服药 7 剂后,尿频,尿急,遗尿,心烦,失眠等症进一步减轻,胃纳增加,手足仍觉发凉.前方生黄芪加至 60g,芡实加至 50g,并加肉桂 10g 继服.前后共 8 诊,服药 59 剂,尿频,尿失禁等症状完全缓解,睡眠好转,手足转暖.按:此例属肾阴阳两虚,重责于阴,伴下焦湿热之症.除遗尿,尿频,尿急,尿路灼热之外,尚有盗汗自汗,口千口渴,失眠多梦,手足不温,大便不爽等症.患者素体脾肾阳气不足,年近四十,肾气
8、渐亏,加之平素烦劳过甚,阴津暗耗,虚热中生,复与湿邪相合为患,属本虚标实,寒热错杂之证候.老师以当归六黄汤育阴清热,其中重用黄芪补气通阳,固表止汗;二地,当归滋肾养血;三黄苦寒燥湿,清热降火,但因其素体阳虚,手足不温,故用量较小.合水陆二仙丹,菟丝子,枸杞子,益智仁等益肾敛精之品温肾固摄,标本兼治,清补,祛邪,收涩并用,一剂见效.二诊因汗出减少,故去专以敛汗的麻黄根,生黄芪逐渐加量,增强固表,补气,升阳之力,又加柴胡,升麻等升举清阳,并加桑螵蛸 12g 固摄止遗.三诊以后,尿频等尿路刺激症状持续减轻,湿热之邪已去大半,继续加大补气,固摄之品剂量,并加肉桂引上越之火归于下元.本例症状复杂,然而老
9、师抓住其盗汗自汗这一突出的表现,在温肾固摄之外,用当归六黄汤养阴清热,兼祛外邪,达到邪去正安,热除心静的目的,正如费伯雄在医醇媵义中所说:“同病各发,见症虽异,而致病则同,化裁变通,于不执成见之中,确有定见“.例 3.慢性荨麻疹患者,男,45 岁,2008 年 3 月 13 日初诊.主诉躯干,四肢皮肤反复发作风团 4 年,Et 久不愈,时起时落,剧烈瘙痒,夜间加重.伴盗汗,皮肤干燥而热,风团隐隐,心烦易怒,睡眠不实,口干口苦,手足心热,阴囊潮湿.舌苔薄白少津,脉沉细.诊断:慢性荨麻疹,辨证属阴虚火旺,血燥挟风.治疗宜滋阴清热,疏风止痒.方用当归六黄汤合五藤五皮饮.药用:生黄芪 30g,生地黄
10、15g,熟地黄 15g,川黄连 9g,炒黄芩 9g,炒黄柏 9g,全当归 10g,粉丹皮 30g,自鲜皮 25g,海桐皮 25g,地骨皮 20g,青风藤 20g,海风藤 20g,双钩藤 20g,夜交藤 15g,生甘草 12g,海金沙 30g,明矾 5g,玳瑁面 6g(冲服).水煎服.服药 7 剂后皮疹减少,躯干部仍有风团,瘙痒,盗汗减轻.口干,失眠等症亦有明显好转,阴囊潮湿缓解.前方去海金沙,明矾,加赤芍 15g 继服.再服药 7 剂,风团,瘙痒等大部分症状已缓解,盗汗,口干等明显减轻,大便不成形.前方黄芩,黄柏减为各 6g,服药后至今未复发.按:荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤疾病,又称“隐疹“
11、,“风疹块“.医宗金鉴记载:“此证俗名鬼饭疙瘩,由汗出受风,或露卧乘凉,风邪多中表虚之人“.此例属肾阴亏虚,血燥挟风之证.患者平素体弱,阴血不足,阴虚生内热,阴虚火旺,虚火上炎,复感风邪,郁于腠理,发为隐疹,属虚实夹杂之证.本例为慢生荨麻疹,但分析其症候特点不难发现:其人盗汗,手足心热,口干舌燥,心烦易怒,睡眠不实等等,为一派阴虚内热,虚火上炎的表现.素问?金匮真言论日:“Et 中至黄昏,天之阳,阳中之阴也“,此时阴气当至而不至,阳气偏盛而无所制,故周身瘙痒,皮疹风团在午后或夜间较重.方中白鲜皮,地骨皮,粉丹皮,海桐皮能清热,凉血,祛风;青风藤,海风藤,双钩藤,夜交藤能通络,祛风,除湿,诸药合
12、用取五藤五皮饮之义而治标.五藤五皮饮是赵炳南老中医的经验方,原方由白鲜皮,地骨皮,粉丹皮,海桐皮,桑白皮,青风藤,海风藤,双钩藤,夜交藤,天仙藤组成,主治荨麻疹.该方以皮达皮,使药直达病所;以藤达络,络通则风祛痒止,清中有行,行中有清,是皮肤科常用效方之一.方中当归六黄汤滋阴清热,兼以益气养血,为治本之剂.黄连,黄柏,黄芩等三黄能泄三焦火,加强五藤五皮饮清热之功;当归,二地养血滋阴,弥补五藤五皮饮中和血养血药物较少的不足;重用生黄芪 30g,一为益气固表,敛汗止汗,一为通阳,加强诸药通络除湿的作用.两方合方,标本兼治,十分巧妙,故能取得良效.例 4.失眠患者,女,52 岁,2008 年 1 月
13、 13 日初诊.主诉失眠半年.半年来常常出现入睡困难,多梦易醒,睡眠不实,伴盗汗自汗,五心烦热,潮热心悸,夜半咽干,关节窜痛.既往月经量偏多,高血压病史 1 年.舌苔淡黄,舌根苔厚,脉沉细,血压 140/90mmHg.诊断为不寐,辨证属素体阴虚,内热血虚,营卫不调.立法滋阴补血,清热安神.方用当归六黄汤加味:生黄芪 30g,生熟地各 20g,酒黄芩 10g,炒黄柏10g,川黄连 9g,酒当归 15g,醋柴胡 10g,生龙牡各20g,炒枣仁 60g,柏子仁 60g,茯神木 20g,青风藤20g,海风藤 20g,珍珠母 40g,紫贝齿 40g,炙甘草中医药 2011 年 2 月第 30 卷第 2
14、期 BeiounlaLofTraditionalChineseMedici 塑 b 理2Q!.!.3Q,星?103?12g.水煎服.服药 7 剂后睡眠时间延长,潮热,自汗,盗汗均有减轻.仍诉咽干,多梦.血压 130/80mmHg,前方去青风藤,海风藤,加木香 10g,白芍 12g,行气健脾,调和营卫.继续服药 14 剂,睡眠明显改善,可整夜入睡,盗汗,自汗等症缓解.腹胀减轻,大便偏稀,纳食可.前方黄芩,黄柏减为 6g,7 剂后睡眠安和,盗汗,自汗缓解,停药后无复发.按:失眠也称不寐,景岳全书:“不寐症,虽病有不一,然惟知邪正二字,则尽之矣.其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳“.邪实者
15、多由肝火,胆火,痰火等致病.正虚者多属于心脾两虚,心胆气虚和肾阴虚火旺.本例即为肾阴虚火旺而致失眠.患者年逾七七,天癸竭,肾之真阴已亏,加之既往月经量多,平素阴血不足.肾阴不足,不能上奉于心,水不济火,心阳独亢,热扰神明而不寐.此即景岳全书所载之“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳“.本例治宜滋阴降火,养心安神,因其盗汗症状明显,故以当归六黄汤加味.方中黄芩,黄柏,黄连用量较大,重在直折上亢之阴火,使热去而神安.加柴胡 10g 以疏肝解郁,兼清少阳.炒枣仁,柏子仁,龙牡,珍珠母等均属安神之品,针对主症,量大力专,与当归六黄汤合用共奏清热安神之效.二诊以后,睡眠改善,盗汗等症明显减轻,大
16、便偏稀,阴火已折大半,故黄芩,黄柏减量,以防其寒凉伤脾.2 讨论当归六黄汤出自李东垣兰室密藏自汗门,由当归,生地黄,熟地黄,黄柏,黄芩,黄连,黄芪等七味药组成,其中当归等六味用量相等,黄芪用量加倍.主要功效为滋阴泻火,固表止汗,主治阴虚火旺之发热盗汗.医方集解等以其固表止汗,将其归人收涩剂.现代各版方剂学教材根据其滋阴泻火的功效,而将其归人清热剂.笔者认为当归六黄汤全方无泻火之名而有清热之实,无收涩之药而有止汗之功,故归入清热剂更为合理.本方原本为治疗汗证而立,原书称之为“治盗汗之圣药也“,临床常用此方治疗各种原因引起的汗出过多.方中黄芪补肺气,黄芩清肺热;熟地滋肾阴,黄柏泄肾火;当归补心血,黄连清心火;生地甘寒养阴,苦寒泄热,能除骨蒸劳热.三黄配二地,苦泄而不伤阴;二地配归芪,滋阴而不滋腻;黄芪配三黄,补中寓清,清补并行.其中黄芪加倍,最具深意,一则益气固表,治卫阳之不足,一则收摄阴液,固未定之阴.当归六黄汤寒温并用,三补三泻,肺,肾,心三脏同治,上,中,下三焦并举,组方缜密巧妙.气与血,阴与阳,寒与温,补与清,虚与实几对矛盾于一方之中
