脓毒症机械通气策略六大要点

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1、脓毒症机械通气策略六大要点脓毒症机械通气策略六大要点河北医科大学第二医院 苏建玲主要内容主要内容脓毒症与ARDSARDS的病生理特点ARDS的柏林定义分层诊断和分层治疗ARDS的通气策略展望和困惑脓毒症与脓毒症与ARDS脓毒症与脓毒症与ARDS氧供和氧耗的失衡氧供和氧耗的失衡在脓毒症占用 重要地位，机械通气可以改善氧 供，改善心肺交互作用，挽救生 命Oxygen extraction and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: diagnostic, therapeutic and outcome implications，

2、（严重脓毒症和感染性休克中氧摄取与灌注指标：诊 断、治疗及预后的意义）Curr Opin Crit Care 2015, 21:381387脓毒症与脓毒症与ARDS 间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见；严重感染时ARDS发生率可高达25-50% 杨毅, 邱海波. 急性呼吸窘迫综合征救治: 需要遵循的十大原则J/CD. 中华重症医学电子杂志, 2015, 1(1): 33-38ARDS的病理生理特点的病理生理特点1. 肺容积减少（baby lung）2.肺顺应性下降3. V/Q比例失调ARDS的病理生理特点的病理生理特点1. 肺容积减少（成人“婴儿肺”）ARDS患者早期就存在肺容积减少，表现

3、为肺总量、肺活量、 潮气量和功能残气量均明显低于正常；实际参与通气的肺泡减 少甚至达到50 %以上，不当的机械通气可导致气道平台压力过 高，加重肺及肺外器官的损伤。ARDS的病理生理特点的病理生理特点2. 肺顺应性下降：肺顺应性下降是ARDS的病理生理特征之一， 肺顺应性降低主要与肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高、 肺水肿、肺不张导致的肺容积减少有关。ARDS的病理生理特点的病理生理特点3. V/Q比例失调：V/Q比例失调是ARDS重要的病理生理特征，与ARDS预后相 关。分流和死腔样通气均是ARDS中V/Q比例失调的表现。V/Q0.8的分流效应是导致ARDS患者严重低氧血症的主要原因。

4、ARDS患者 大量肺泡萎陷，间质性肺水肿压迫小气道，引起相应肺泡通气不足，导致V/Q 比例降低，即功能性分流。广泛的肺不张和肺泡水肿引起局部肺泡只有血流而 无通气，导致真性分流，是导致顽固低氧血症的重要原因。V/Q0.8的死腔样通气同样存在，死腔增加与ARDS病死率正相关。ARDS患 者肺微血管痉挛或狭窄、广泛肺栓塞、血栓形成等引起部分肺单位周围的毛细 血管血流量明显减少甚至中断，过大的气道压导致原正常通气区出现部分肺泡 过度膨胀，均可引起死腔样通气，导致V/Q比例失调。死腔分数与患者病情严 重程度和预后相关，重度ARDS患者死腔分数可高达60 %。机械通气的目的机械通气的目的支持治疗的一部分

5、改善低氧血症改善全身缺氧，防止肺外器官损害减低呼吸功耗，缓解呼吸窘迫避免呼吸机相关肺损伤，减轻炎症反应ARDS时肺水肿使肺的重量增加并引起肺底部的萎 陷。（a）、萎陷或实变的肺区血液灌注不足，引 起顽固性低氧血症；（b）、尚能通气（婴儿肺） 的肺容积减少使肺的顺应性降低。机械通气无论 如何应用，都无法治疗ARDS的病因。但它能够治 疗ARDS的主要症状之一：气体交换障碍，并且， 机械通气的实施可能对水肿形成和清除的病理生 理过程起作用。ARDS的分层诊断和分层治疗的分层诊断和分层治疗柏林定义柏林定义ARDS时如何调整通气策略？时如何调整通气策略？传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气

6、道压（40cmH2O），力求达到正常血气。 缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血流比值，而且 气道压高和肺泡过度膨胀，发生呼吸机相关肺损伤的机会高ARDS时如何调整通气策略？时如何调整通气策略？分级诊断和治疗：轻度患者，无创通气保护性肺通气策略：低潮气量、限制性平台压肺复张和合适的PEEP俯卧位通气高频震荡通气？ECCOMOMeduri： NPPV组插管率减少（ 34%）1996 死亡率低于预计值（22% Vs 41%）Antonelli： NPPV组感染少（3% Vs 31%）1998 死亡率下降（27% Vs 45%） 住院时间减少（9天 Vs 15天）Martin： 减少插管（7.

7、5 Vs 22.6）2000 死亡率无差异Meduri GU.et al. Chest 1996;109:179193 Antonelli M. et al. N Engl J Med 1998;339:429435 Martin TJ. Et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807813脓毒症机械通气策略一：无创通气脓毒症机械通气策略一：无创通气脓毒症机械通气策略一：无创通气脓毒症机械通气策略一：无创通气脓毒症机械通气策略一：无创通气脓毒症机械通气策略一：无创通气轻度ARDS可尝试采用高流量氧疗和无创通气（noninvasive positive

8、 pressure ventilation，NPPV）：当患者神志清楚、血流动 力学基本稳定，在严密监测下可以尝试NPPV治疗。预计病情能够 短期缓解的早期ARDS的患者和合并有免疫功能低下的ARDS患者 早期可首先试用NPPV治疗。需要注意的是，当ARDS患者存在休克、严重低氧血症和代谢性酸 中毒，常常预示NPPV治疗失败。因此，NPPV期间需要严密监测， 观察12 h后病情不能缓解，迅速转为有创通气。脓毒症机械通气策略一：无创通气脓毒症机械通气策略一：无创通气高流量氧疗在轻度ARDS患者应用逐渐引起重视。近期多项研 究显示是临床简便易行，与无创通气和常规氧疗比较，高流量 氧疗降低无创通气相

9、关并发症，同样改善低氧血症，改善高碳 酸血症，对病情稍重的ARDS患者降低气管插管率，甚至降低 90 d病死率，但仍然需要更多的临床研究证实脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压保护性肺通气策略保护性肺通气策略脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压小潮气量通气策略降低病死率小潮气量通气策略降低病死率脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压小潮气量对虽有小潮气量对

10、虽有ARDS都适用吗？都适用吗？脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压低平台压有 益于预后低平台压有 益于预后脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压

11、脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要措施，也是预 防ARDS发生的手段。2000年的ARDS net研究显示，小潮气 量降低ARDS患者病死率，明显改变了临床医生的临床行为。 实施小潮气量通气的同时，需要限制平台压在28 cmH2O以下， 减少肺损伤。最近的研究显示，限制驱动压在15 cmH2O以下 可明显改善患者预后。因此，以驱动压导向的潮气量设定可能 成为未来的方向，更好实现肺保护。脓毒症机械通气策略二脓毒症

12、机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压部分重症ARDS患者可能需要更小的潮气量，实施超级肺保护性通气策略。 Terragni等研究显示6 ml/kg的潮气量仍可导致1/3的ARDS患者出现肺泡过度膨 胀，将潮气量进一步降低至4 ml/kg左右、平台压控制在2528 cmH2O时，肺 部炎症反应进一步减轻，肺损伤明显减轻。因此，对于设定6 ml/kg小潮气量的患者，若平台压在28 cmH2O以上，需要进 一步降低潮气量，减缓肺损伤。ARDS患者降低潮气量的同时，不可避免的导 致肺泡通气量下降，当肺泡通气量下降不能通过增加呼吸频率代偿时，出现高 碳酸血症。“允许性高碳酸血症

13、”是小潮气量保护性通气不良反应之一。目前通过体外 CO2清除（extracorporeal CO2 removal， ECCO2R）技术可以部分克服“超 级肺保护性通气”（Vt 34 ml/kg）导致的高碳酸血症。临床可通过动静脉 （无泵）或静静脉低流量CO2清除系统实现CO2清除。小潮气量通气小潮气量通气: 理想体重理想体重男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4)女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4)The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tida

14、l volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308如果如果PaCO2 若Pplat不高, 可适当增加潮气量维持Pplat 30 cmH2OVt 6 ml/kg时, 可逐渐降低潮气量最低至4 ml/kg但PaCO2 允许性高碳酸血症(PHC)脓毒症机械通气策略二脓毒症机械通气策略二小潮气量并限制气道平台压小潮气量并限制气道平台压小潮气量通气不仅适

15、用于ARDS患者，对于非ARDS患者也可 预防ARDS发生，减少肺内外并发症。近期多项研究显示，对 于非ARDS手术患者，术中采用小潮气量保护性通气明显降低 患者肺部及肺外并发症。因此应重视对非ARDS的患者实施保 护性通气策略小潮气量能解决所有问题吗？小潮气量能解决所有问题吗？Over-stretchedShear injury小潮气量不能解决剪切伤小潮气量不能解决剪切伤导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中 形成的剪切伤；避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其 开放，恢复肺通 气的均一性；方法：PEEP、RM脓毒症机械通气策略三脓毒症机械通气策略三肺复张和合适的肺复张和合适的PEE

16、P肺复张（RM）指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力 或容量，使尽可 能多的肺单位实现最大的生理 膨胀，以实现所有肺单位的完全 开放；脓毒症机械通气策略三脓毒症机械通气策略三肺复张和合适的肺复张和合适的PEEPWhy recruit the lung ?扩大肺容积，增加气体交换面积改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/ 血 流比例失调减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质 液体向肺泡腔渗 透，减轻肺水肿最重要的恢复肺通气的均一性！避免剪切 伤的发生！肺可复张性评估肺可复张性评估肺可复张性评估是评估ARDS患者是否需要肺复张及PEEP设 置的前提。可复张性是指肺组织具有的可被复张并且保持开放的能力。 ARDS患者之间肺组织的可复张性差异很大，可复张的肺组织 从几乎可以忽略到超过50