《北京市临时设施占道核准申报表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京市临时设施占道核准申报表（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 北京市临时设施占道核准申报表申请人联系人地 址电 话设施名称占道原因占用地点 区 街道结 构型 制1长 米，宽 米，面积 平米位 置2长 米，宽 米，面积 平米位 置占 用 情 况3长 米，宽 米，面积 平米位 置申请占用工期 天批准证号 1证件名称批准日期批准证号 2证件名称批准日期批准证号 3证件名称批准日期备 注：北京市临时设施占道核准申报表填写说明1、申请人：单位应填写全称。2、联系人：应为申请该占道项目的负责人员。3、联系电话：联系电话应填写联系人电话及申请人工作电话。4、设施名称：拟占用道路的事项或工程项目名称。5、占用地点：拟占用道路的路名及其具体地段名称，路名应填写全称。6、
2、位置：占用道路的具体部位，如人行步道、辅路、主路、分隔带等。7、申请期限：拟占用道路的时间。8、批准证号 1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：规划许可证、建设开工证等。9、备注：其他需要注明的事项。北京市掘路核准申报表填写说明1、申请人：单位应填写全称。2、联系人：应为申请该掘路项目的负责人员。3、联系电话：应填写联系人电话及申请人工作电话。4、工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。5、工程性质：新建、改建、扩建、大修、抢修等。6、类别：待施工程的种类，如水、气、热、污水、电信等。7、批准证号 1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：规划许可证、建设开工
3、证等。8、路面种类：工程所掘动路面的种类，如沥青路面、水泥路面、大、小方砖路面等；掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况，以及施工影响等，予以修正和预留。9、备注：其他需要注明的事项。 北京市掘路核准申 请表 申请人名称： 地址： 联系人： 电话：工程名称挖掘路段工程性质类 别设计图号概 算传 真工地电话建设单位法 人联 系 人电 话施工单位法 人项目经理电 话设计单位法 人设 计 人电 话监理单位法 人联 系 人电 话质监注册登记号监督单位电 话批准证号 1证件名称批准日期批准证号 2证件名称批准日期批准证号 3证件名称批准日期1： 长 米宽 米 面积 平米2： 长 米宽 米 面积 平米3
4、： 长 米宽 米 面积 平米4： 长 米宽 米 面积 平米5： 长 米宽 米 面积 平米6： 长 米宽 米 面积 平米路 面 种 类7： 长 米宽 米 面积 平米掘 动 路 面 数 量共 计 长 米宽 米 面积 平米备注：申 请 书北京市路政局：因 需要，依据建筑规划许可证 ，建筑施工许可证 ，技改批复文件 ，进行 施工。该工程需临时占用、挖掘 区 路 侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总工期 天。请北京市路政局予以核准。申请人签字（公章）年 月 日提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。施工平面图说明表本工程采用 施工，共分 段，围挡形
5、式：1、固定围挡 2、临时围挡 完成一段，回填合格后覆盖钢板交与修复单位，路面修复后，交通恢复，方可挖掘下一段。分 段段落起止点分 段 长 度 （米）工 期 进 度 （天）施 工 时 段备 注掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表围挡范围尺寸长： 宽： 面积：挖掘范围尺寸长： 宽： 面积：夯实机具 胸 腔 部 分 区回填材料每层回填 厚 度20C M共分几层 回 填回填标准 95% 检测方法夯实机具管顶 50cm 范围 内 区回填材料每层回填 厚 度10C M共分几层 回 填回填标准85% 检测方法夯实机具回填路 基 区回填材料每层回填 厚 度20C M共分几层 回 填回填标准95% 检测方法
6、现场负责人电 话路基回填质量保修2 年掘路回填单位负责人质量员试验员沟槽上下间隔部分回填处理措施弃土方式备注：超限机动车在城市道路行使申请表申请单位申报 时间年 月 日法定代表姓名电话联系人姓名电话过桥日期过桥路线车 辆 过 往 次数申 请 内 容 经过桥梁名称和 限制吨位车型车牌号载重自重数量车 辆 情 况单位：（签章） 法定代表人：（签章）（委托代理人）年 月 日备 注提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责, 否则将承担相应的法律后果。授 权 委 托 书本授权委托书声明：我 系 的法定代表人或单位负责人，授权委托 为我单位代理人，以本单位的名义办理 工程占、掘路申请手续。代
7、理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托。代理人： 申请人：（公章）法定代表人或单位负责人：（签字、盖章）年 月 日承 诺 书北京市路政局：我单位在_工程的施工中，严格依照建设法人负责制的要求，对工程实施责任管理，保证遵守“中华人民共和国建筑法”、 “中华人民共和国安全生产法”。贯彻执行“建设工程质量管理条例”、 “建设工程安全生产管理条例”和建委发布的“北京市建设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。服从路政局的管理，确保施工回填质量，确保施工现场的交通安全、生产安全。当施工工期在每年 6 月 15 日至 9 月日或 11 月 15 日至次年月 15 日期间一定履行工地的防汛职责（附件一）和冬季施工的工程质量保障职责（附件二），对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。申请人： （公章）年 月 日
