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1、口腔内科学口腔内科学 101510153.复合树脂粘结修复术 （1）适应证 1）前牙、类洞。 2）前牙和后牙 V 类洞。 3）色泽异常和形态异常美容修复。 4）后牙、类洞的充填修复。 5）冠修复前的缺损修复。 （2）复合树脂粘结修复术的基本步骤 1）粘结修复洞形制备特点：牙体粘结修复洞形，要获得优良效果，应考虑釉质和牙本质两方面，特别是因釉质粘结强度高而充分利用这一特点。 洞外形依龋坏大小而定，只需去除龋坏组织。周围可疑深窝沟区，在酸蚀刻后可用树脂封闭。 洞缘釉质壁制备成 45角的短斜面，以加宽釉质酸蚀刻带。承受 力部位，应修整为底平壁直的盒状洞形，以使复合树脂充填体具最佳抗力形，并顺应龋坏情
2、况作出一定固位形，不必过多削磨牙体组织。不承受 力的部位，可不形成标准盒状洞形，V 类洞釉质壁面积比较大，可以不制洞形。 前牙切角缺损、牙体的严重缺损，应将牙体缺损区边缘外35mm 的正常釉质磨除部分，深度为 0.5mm，以便扩大酸蚀粘结面积，增加充填体与牙齿的固位，但应尽可能不损伤形邻面接触点区。如果洞形需垫底，应只垫衬必须保护的部分，无粘结性的垫底材料不应过多覆盖牙本质，绝对不得覆盖釉质。 2）色度选择：比色应在修复之前，根据修复牙齿或邻牙的颜色，选用色泽合适的复合树脂材料。注意：比色应在自然光下进行；比色时牙齿保持湿润，因为干燥的牙齿会使牙色变浅；比色时应瞬间比色（一般 5 秒内） ，长
3、时间观看牙齿会使术者对颜色的敏锐性降低。3）隔湿：粘结修复时，粘结面过湿或外部环境对粘结面的污染会明显降低粘结强度。口腔内环境的湿度明显高于诊室的空气湿度，对粘结有一定的影响；龈沟液和唾液对粘结面的污染危害更大。临床隔离外部环境湿度并能有效防止污染的最佳方法是使用橡皮障，棉卷隔湿 只能防止唾液的污染。 4）护髓与垫底：复合树脂为非良导体，护髓与垫底的主要目的是隔绝树脂材料本身的化学刺激。目前，常用的护髓与垫底材料主要有氢氧化钙、聚羧酸水门汀及玻璃离子水门汀等，牙髓治疗后的患牙，可用磷酸锌水门汀垫底。 护髓与垫底时应注意：不宜使用氧化锌丁香油酚粘固粉及含有酒精、氯仿、乙醚类材料垫底，因此类材料可
4、干扰复合树脂的聚合反应。近代牙本质粘结剂具有很好的亲水性，可完全渗入到脱矿的牙本质胶原纤维网中，产生的混合层密封性较好且对牙髓一牙本质复合体的刺激性 很小，中深度窝洞可不必用其他材料护髓与垫底。 5）牙面处理：窝洞的洞壁由釉质和（或）牙本质组成，不同部位的窝洞釉牙本质的构成比例不同，临床上应根据实际情况正确选择粘结剂。 牙釉质粘结剂的使用 酸蚀：用小棉球或小刷子蘸 l5%40%的正磷酸酸蚀 l560 秒，注意涂布均匀，严格限制酸蚀范围，勿涂到生活牙本质、周围软组织及粘结面以外的牙体组织上，以免造成牙齿术后敏感、术中牙龈出血及健康牙体组织的脱矿。 冲洗：三用枪高压水冲洗时间为 l040 秒，以去
5、掉酸蚀剂和脱矿物质。临床禁忌采用患者自行漱口的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口；用涡轮机的水、气代替三用枪进行冲洗、吹干等不规范操作。 吹干：吹干时需使用洁净而干燥的气体，气流方向应不时变换，以保证各凹陷部位的干燥。吹于后釉质表面失去）光泽，呈白垩色泽。 粘结剂的涂布：用小毛刷或小海绵块蘸取粘结树脂，均匀涂布于酸蚀过的牙面，用洁净柔风吹匀，光照 20 秒。涂布前最好先用成形片将患牙与邻牙隔离，以免发生粘连，但同时注意避免粘结树脂在成形片处堆积。 牙本质粘结剂全酸蚀牙本质粘结剂的使用 全酸蚀：用小棉球或小刷子蘸 30%以上高浓度 的磷酸，首先涂布于牙釉质再涂布于牙本质，对牙本质的酸蚀时间一 般应
6、少于 l5秒 （具体按不同产品的说明书执行） ，高压水冲洗时间酸蚀时间。吹干：可用洁净空气由从轻到中的强度、按由洞底的牙本质到洞缘的牙釉质顺序去除牙面的多余水分，也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法，使牙本质表面呈现一个略有光泽的潮湿面，牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。 涂布底胶：涂布充分后应静置 20 秒，使底胶的有机溶剂（如丙酮或乙醇）将牙本质中的水分置换出来并引导底胶的亲水单体渗入脱矿的牙本质胶原纤维网状结构中，此时的牙面存在置换出的多余水分，应轻轻吹干。 涂布粘结树脂：粘结树脂（即粘结剂）应涂布均匀、全面，厚度 0.2mm 左右，呈薄层反光膜状。 光固化：根据产品说明书的时间要求光固化。粘
7、结剂应光固化完全，以形成良好混合层。 牙本质粘结剂-自酸蚀粘结剂的使用 两步骤自酸蚀粘结剂由两组分构成，即牙本质处理剂和粘结树脂。牙本质处理剂是酸蚀剂与底胶的结合物，临床使用时应施压 涂布 20 秒 ，无须水冲洗，用由弱到中等强度的洁净空气吹干， 。粘结树脂的使用同全酸蚀牙本质粘结剂，但 光照时间一般为 l0 秒 。一步骤自酸蚀粘结剂同样由两组分构成，但在使用前将两组分混合。施压涂布 20 秒，吹匀后光照 10 秒。自酸蚀粘结剂在对釉质的粘结问题上存在争议，有学者认为自酸蚀粘结剂对釉质的粘结不确切，可能存在渗漏，所以建议在大的窝洞修复时先用磷酸酸蚀釉质，然后再常规应用自酸蚀粘结剂。 6）放置成
8、形片和楔子：前牙一般采用聚酯薄膜成形片，用楔子固定，以免出现悬突。后牙使用不锈钢成形片，用成形片夹固定，楔子应稍用力楔入，使患牙与邻牙分开，以便在取下成形片后靠相邻牙齿的回弹来消除成形片的厚度，恢复接触点。成形片多在酸蚀粘结前放置，以防止酸蚀邻牙或与邻牙粘连。 7）充填复合树脂和光固化：光固化复合树脂对光敏感，充填复合树脂前应关闭或远离手术灯并遮挡较强的自然光，复合树脂使用后应及时加盖。每次用消毒的器械挖取复合树脂，以免交叉感染。复合树脂充填技术必须分层充填。 因为光固化灯发出的可见光一般只能对 23mm 厚的复合树脂充分固化，故洞深超过 2时，应分层充填，每层材料厚度不超过 2，每层光同化
9、2040 秒；面积大的贴面修复还应分区同化。 8）光固化灯对复合树脂的照射效果受很多因素的影响：光固化灯的灯泡有工作寿命，诊所应配备光检测仪，每周至少评价一次光固化灯的照射效果。当光固化灯的输出功率高于 300mw，cm 2 时，表示灯泡功能正常；介于 150300mwcm 2 时，应延长光同化时间 1 倍；低于 150mwcm 2 时，则需更换灯泡。光固化灯每次使用后应及时清洁消毒，灯头粘有材料将影响光照强度；光源与复合树脂的距离应尽可能接近，一般要求 l3mm，过远会影响材料的固化深度；复合树脂的色度越深，可见光透人的深度越浅，故深色材料应增加固化时间；光波对眼睛有害，黄色至茶色眼镜可有效
10、防护。 9）修形和抛光：是复合树脂粘结修复术的一个重要环节。修形和抛光的目的是去除修复体表面的低固化层，提高修复体表层的光泽度，以减少菌斑积聚，延长修复体的寿命。复合树脂的修形是使修复体与天然牙混成一体，呈现自然外观并使修复体表面光滑；抛光是使修复体表面呈现光泽，增加美观舒适性。 修形和抛光一般使用金刚砂钻针、碳刚钻针、砂石钻针和粗颗粒的金刚砂修整盘、修整条；抛光使用颗粒更加细腻的金刚砂抛光盘、抛光条及橡皮杯、橡皮尖等；为使修复体更加光亮，最后可用氧化铝或金刚石抛光糊剂进一步抛光。 修形和抛光应遵循由粗到细的原则序列进行，各种器械结合使用，使修复体抛光全面，不留死角。每更换车针（盘）时都要磨除
11、一定量树脂，以消除前一个车针（盘）的痕迹，使修复体表面逐渐变得细腻。修形时，车针的运动幅度要大，由树脂磨向牙面，修整至修复体与牙面无明显高低界限为止。钻磨须在冷却水的伴同下进行，及时冲洗掉修复体表面的碎屑，保障修形器械的高效率。修整条一般用于消除邻面悬突。由于修整条磨除效率较高，使用时应慎重。 4.玻璃离子水门汀粘结修复术 （1）适应证 1）、V 类洞和未累及咬合面的邻面龋，根面龋和乳牙各类洞的修复。 2）复合树脂修复术的垫底材料。 3）患牙因故暂时不能作冠者的暂时充填。 （2）窝洞预备要点：窝洞预备的基本原则与复合树脂相同。因材料与牙体组织有化学粘结性，固位形的条件可以放宽，一般只需去净腐质
12、，去除无基釉即可。非龋性缺损用球钻磨除缺损处薄层表面。因材料本身脆性较大、强度较低，不主张制备洞缘斜面。对缺损较大的窝洞可制作倒凹等辅助固位力形以增进固位。 （3）充填修复：隔湿、干燥牙面后，按粉液 3：1 的比例，用清洁的塑料调刀和玻璃板或涂塑纸调拌玻璃离子水门汀（30 秒l分钟内完成） ，即刻用充填器将材料一次性填入缺损处，在 2 分钟内完成外形修整，保持干燥 56 分钟，以达到临床固化。近髓洞（洞底牙本质厚度不足 0.5mm）用氢氧化钙护髓，一般无需垫底。另外还可根据材料说明书处理洞壁牙面。 因材料的完全同化需 24 小时，且同化时要求隔水和不脱水，故充填后的修复体表面应涂一层隔水剂，如
13、凡士林油、釉质粘结剂等，以防止材料受唾液的影响而增加溶解性，也防止材料在固化反应过程中脱水而产生龟裂。充填体的外形修整在材料凝固后应立即停止。（4）修形与抛光：在充填 24 小时后进行，方法同复合树脂。 目前有光固化玻璃离子水门汀，充填时先干燥窝洞，涂布粘结荆，光照，再填人调拌好的玻璃离子粘固粉，并雕刻成形、光照，调整咬合关系和磨光。 （五） 深龋的治疗 深龋的治疗除了依据龋病的治疗原则之外，必须正确认识深龋对牙髓组织可能产生的影响。 1.深龋对牙本质-牙髓复合体的影响虽然早在釉质龋时，牙髓就开始出现反应，但直到龋损前端到达距牙髓约 2mm 内的牙本质区，牙髓才出现明显的病理改变，这种因龋病刺
14、激出现的牙本质-牙髓反应，在临床上受到多因素的影响，表现为不同类型、不同程度的保护和破坏 反应。 （1）龋病的类型：急性龋的有效修复反应较少，主要是破坏反应，脱矿区较宽，再矿化牙本质的修复性透明区较窄，微生物可以存在于脱矿区，甚至在再矿化的透明区内，有引发牙髓炎的潜在可能性。 （2）龋病的过程：急性龋持续的过程越长，则牙本质一牙髓复合体的破坏越大。而慢性龋持续的过程越长，则更具充裕的修复时间。龋越深，越近髓，则威胁性越大。龋损在牙本质的外层 l3 部分时，急性龋或慢性龋都可能开始产生修复反应。龋损累及牙本质的中 13 层时，急性龋可以确认开始有牙髓反应发生，慢性龋则都可能开始产生修复反应。龋损
15、到牙本质内层 l3 时，急性龋有明显的牙髓病变，甚至破坏。慢性龋有修复和轻度破坏性反应。 （3）机体抵抗力：影响牙本质-牙髓复合体反应的因素，一方面是微生物的种类、数量和毒性致病力；另一方面是机体抵抗力，如牙本质的厚度，即微生物及其代谢产物等引起破坏反应通过的厚度。此外，牙本质的结构和组成、钙化程度、牙本质内氟和其他一些微量元素含量，都会影响到破坏因子，如有机酸在牙本质内的渗透程度，从而影响牙齿的抗龋能力。从牙本质-牙髓复合体反应的个体差异性来看，与患者年龄、患牙的牙龄、髓腔和根管内牙髓组织的细胞和微循环状况关系密切。 （4）修复性牙本质的形成状况与深龋洞底的牙本质有效厚度有关：有效厚度为龋洞
16、底与牙髓组织之间正常牙本质的厚度。临床上用 X 线片即可测得。 牙本质有效厚度在2mm 时牙髓可以产生完全正常的修复性牙本质。有效厚度在 0.82牙髓可能产生不完全的修复性牙本质。有效厚度为 0.30.8，牙髓功能可能受到破坏而没有或极少修复性牙本质。 2.深龋的临床症状与病理改变的关系 一个患深龋而没有明显牙痛症状的患者，其牙髓组织可能已有大部分蜕变，甚至失去修复能力。另外，仅有一般性牙髓反应的深龋患者，可能诉说明显牙痛。因此，处理深龋时，有明显临床症状者，应作为牙髓可能有病变处理；但若没有明显临床症状，仍应引起充分注意，考虑到牙髓有可能已发生变化，应给予详细的检查和相应的治疗。因此，深龋治疗前应当判明的情况包括深龋的类型、深龋的牙本质无髓复合体反应情况、龋洞内龋坏组织能否去净，最重要的是判断深龋洞底是否与髓胯穿通，牙髓是否暴露以及髓腔虽未穿通牙髓状况是否正常。 3.深龋治疗方法的选择 对深龋治疗方法的选择，主要考虑患者有无明显的主观症状和洞底软龋是否能够去净。 （1）患者的症状具有激发痛性质，但程度不严重
