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1、- 1 -第一章 感染性疾病第一节 病毒性肝炎病毒性肝炎（ viral hepatitis）是由多种不同 肝炎病毒引起的，以肝损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪 口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌 ，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。下面按病原学分型逐一介绍。甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎（ HAV）是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病。其特点是发病率高，危及面广，易引起暴发流行。在
2、急性病毒性肝炎中所占比例达50%左右，为我国重要的传染病之一。【病因及发病机制 】HAV 经口感染入血引起病毒血症，持续一周左右，病毒侵入肝脏。 HAV 引起肝损害的机制尚未完全明了，当HAV 在肝细胞内大量复制时，肝细胞仅轻度受损，因此普遍认为肝细胞的损伤主要是免疫损伤。 HAV 激活特异性- 2 -CD8+T 淋巴细胞直接分泌 R-IFN 使肝细胞变性坏死。【流行病学】1.传染源 为急性肝炎患者和亚临床型患者病前2周和病后 2 周粪便排毒最多，传染性最强。2.传播途径 为粪口途径传播，散发病例主要是经过日常生活途径密切接触而传染，经污染水源及食物传播可造成暴发流行。此外还可经输含有病毒的血
3、液及男性同性恋而传播。3.易感人群 人群对 HAV 普遍易感。病后免疫力持久。二次感染者少见，但与其他类型肝炎病毒之间无交叉免疫性。以前儿童和青少年发病率高。近年发病年龄后移，以2040 岁的青壮年为主。秋冬季多发病。近年春季发病率明显升高。【临床表现】潜伏期平均为 30 天（1545 天）。主要表现为急性肝炎，还可见淤胆型肝炎，重型肝炎少见。成人主要表现为急性黄疸型，而儿童主要表现为急性无黄疸型。1.急性黄疸型病程 24 月，分为黄疸前期、黄疸期和恢复期。- 3 -黄疸前期：一般为 57 天，有畏寒、发热、乏力、食欲不振、厌油、恶心呕吐、肝区不适、腹泻腹胀，同时尿色渐加深。黄疸期：可持续 2
4、6 周，主要表现为自觉症状减轻，而尿色加深，皮肤巩膜黄染，可伴有皮肤瘙痒。肝脾肿大并伴有触痛。恢复期：自觉症状消失，食欲及体力恢复正常，大约需一个月。2.急性无黄疸型发病率较黄疸型高，儿童多见。起病相对缓慢，病情较轻，除无黄疸外，其他表现与急性黄疸型相似。3.急性淤胆型占急性甲型肝炎的 2%3%，起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸重，且进行性加深，持续时间长，主要为肝内阻塞性黄疸，有皮肤瘙痒、粪便色变浅，肝肿大，而全身症状及消化道症状较轻或迅速好转。4.亚临床感染感染 HAV 后，病毒在体内复制，并经粪便排出病毒，但无任何临床表现，仅通过特异性血清学检查才能发现。5.病程迁延与复发- 4 -甲型肝
5、炎一般不发生慢性化，但有10%左右表现为病程迁延， 3%可出现复发，主要见于成年人。病程可迁延 36 月，主要表现为 ALT 持续不降至正常水平，而多无自觉症状。甲肝复发多在发病后 36 个月内，再次出现临床症状，但较急性期为轻，多无黄疸。【实验室检查】1.肝功能检查血清丙氨酸转氨酶（ ALT）、血清天冬氨酸转氨酶（AST）升高，但 AST 升高不如 ALT 明显。血清总胆红素（ TB）和直接胆红素 （DB）均升高。尿胆原和尿胆红素升高。碱性磷酸酶（ ALP）：急性肝损害时轻度升高或正常，肝内淤胆时可明显升高。血清白蛋白（ ALB）：因急性肝炎病程短，一般 ALB不受影响。2.血清学检查HAV
6、-IgM：HAV 感染后其出现最早，特异性强，如阳性是确诊甲型肝炎的特异性指标。HAV-IgG：病后 23 周可阳性，1 个月达高峰，可持续数年。3.病原学检测- 5 -可用免疫电镜从患者粪便中检测 HAV 颗粒，也可用ELISA 或 RIA 法从血清或粪便中检测 HAAg，还可用斑点杂交或 PCR 法从血清或粪便中检测 HAV-RNA。【诊断】1.流行病学：是否与肝炎患者有密切接触史及不洁饮食史，是否注射甲肝疫苗等。2.临床表现：2.1.症状：近期出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、便溏及肝区痛等。2.2.体征：多数病人有黄疸，肝肿大并有压痛、叩击痛，少部分病人有轻度脾肿
7、大。3.实验室检查3.1.肝功能异常： ALT、AST 升高，黄疸型患者TB、DB 升高。3.2.血清学 HAV-IgM 阳性或粪便中 HAAg 或 HAV-RNA阳性即可确诊。【鉴别诊断】需与其它类型病毒性肝炎鉴别（主要通过病原学检测）。还需与药物性肝损害、中毒性肝炎、酒精性肝炎及其他病毒如 EB 病毒、巨细胞病毒等引起的肝炎鉴别。【治疗】- 6 -1.休息：早期强调卧床休息。住院治疗或就地隔离治疗休息。2.饮食：清淡易消化、富含维生素 C 及 B 族的食物。禁酒及含酒精类饮料。3.一般药物治疗：目前 “保肝药物”的种类繁多，且多数药物临床缺乏严格的双盲试验，难以评估其确切疗效。故原则上用药
8、不宜多，选 12 种为宜，如甘草酸类、水飞蓟类等。消化道症状明显者可适量补充碳水化合物（糖）及对症治疗。【预防】以切断传播途径和预防为主。被动免疫：流行期间注射丙种球蛋白，每次 0.10.2ml/kg，被动免疫时间最迟不能超过感染后的 710 天。主动免疫：注射甲肝疫苗。保护率可达 95%以上。乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎（ HBV）是由乙型肝炎病毒感染引起的，以肝小叶炎症和坏死为主要病理变化的传染病。其临床表现多样化，可有急性、慢性、重型、淤胆型肝炎以及乙型肝炎肝硬化，携带者和隐匿性慢性乙型肝炎等临床表现类型，而急性乙型肝炎并不多见 ，临床诊断须格外谨慎。- 7 -【病因及发病机制 】乙型肝
9、炎的发病机制非常复杂，目前尚未完全明了。HBV 经消化道外途径进入人体后，先经病毒血症播散至全身脏器，视病毒量的多少，人体的免疫状态不同而产生不同的结果。一般认为肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。【流行病学】1.传染源：各型乙型肝炎患者和 HBV 携带者。2.传播途径：HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。日常工作或生活接触一般不会传染 HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）叮咬是否传播未被证实。3.易感人群 人群对 HBV 普遍易感。主要易感人群是新生儿和其
10、它年龄的易感者，包括部分乙肝疫苗接种后无应答者。【临床表现】潜伏期平均为 90 天（45160 天）。由于 HBV 感染后临床类型多样化，故临床表现各异。一般情况下症状较轻而不典型。多有疲乏无力、肝区不适、- 8 -食欲减退、上腹饱胀，有黄疸者少，无黄疸者较多。有的无任何自觉症状，仅在体检时发现肝功能异常、 HBV 血清学标志物阳性，有的病情迁延、隐匿发展导致肝硬化时始被确诊。故在乙肝高发区，有流行病学史，临床上怀疑有乙肝时，应及时进行有关检查，以防漏诊和误诊。【实验室检查】1.生化学检查1.1.ALT 和 AST：血清 ALT 和 AST 水平一般可反 映肝细胞损害程度，最为常用。1.2.胆
11、红素：血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关。但需与肝内、肝外胆汁淤积引起的胆红素升高鉴别。1.3.凝血酶原时间（ PT）及凝血酶原活动度（ PTA）：PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。 PTA 对判断疾病进展及预后有较大价值。1.4.胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能。对了解病情轻重和鉴别肝病发展有参考价值。1.5.血清白蛋白：反映肝脏合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者血清白蛋白下降或球蛋白升高。1.6.甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示 HCC，可用于鉴别 HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。- 9 -2.血清学检查（乙肝两对半检
12、查）HBV 血清学标志包括： HBsAg、抗-HBs ，HBeAg、抗-HBe 和抗-HBc。HbsAg 阳性表示 HBV 感染；抗 HBs 阳性表示对 HBV 有免疫力；HBeAg 阳性表示 HBV 复制有传染性；抗 HBe 阳性表示复制水平低（有前 C 区突变者除外）；抗 HBc-IgM 阳性提示 HBV 复制。3.病原学检测3.1.HBV-DNA 阳性是 HBV 复制和有传染性的直接标志。3.2.HBV-DNA 多聚酶（HBV-DNAP）也是判断 HBV 复制、传染性高低的指标之一。3.3.HBV-DNA 基因分型：目前已被鉴定的 HBV 基因型有 AH 八种，对判断抗 HBV 治疗效果
13、及流行病学调查有一定意义。3.4.HBV 变异株检查： HBV 变异是指基因型以外的核酸序列改变。主要用于核苷（酸）类药物治疗过程中监测耐药时的检查。4.影像学检查： B 超、CT、MRI 及 PETCT 等。目的是鉴别诊断、监测病情进展及早期发现肝脏占位性病变如HCC 等。【诊断】- 10 -1.急性乙型肝炎：同样有黄疸型、无黄疸型。除有共性的肝炎症状、体征及肝功能异常改变和HBV 病原学阳性外，主要判断病程 6 个月即可诊断。2.慢性乙型肝炎有乙型肝炎或 HBsAg 阳性史超过 6 个月，现 HBsAg和（或）HBV-DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性 HBV 感染。根据 HBV 或感染后血
14、清学、病毒学、生化学检查及其他临床辅助检查结果，可将慢性 HBV 感染分为：2.1.HBeAg 阳性慢性乙型肝炎：血清 HBsAg、HBV-DNA 和 HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清 ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2.2.HBeAg 阴性慢性乙型肝炎：血清 HBsAg 和 HBV-DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗 -HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学 实验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。3.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性
15、纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。3.1.代偿期肝硬化：一般属 Child-Pugh A 级。可有- 11 -轻度乏力、食欲减退或腹胀症状， ALT 和 AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。3.2.失代偿期肝硬化：一般属 Child-Pugh B、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35umol/L，ALT 和 AST 不同程度升高，凝血酶原活动度（ PTA）60%4.
16、携带者4.1.慢性 HBV 携带者：血清 HBsAg 和 HBV-DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上，血清 ALT 和 AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清 HBV-DNA 阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。4.2.非活动性 HBsAg 携带者：血清 HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性， HBV-DNA 检测不到或低于最低检测限， 1 年内连续随访 3 次以上，ALT 均在正常范围，肝组织学检查显示： Knodell 肝炎活动指数（HAI）4 或其他的半定量记分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎- 12 -血清 HBsAg 阴性，但血清和（或）肝组织中 HBV-DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和（或）抗 HBc 阳性。另约 20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV-DNA 阳性外，其余 HBV 血清标志物均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。【鉴别诊断】1.自身免疫性
