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1、现代根管治疗讲座现代根管治疗讲座( (四四) )五、根管预备过程中发生的问题与对策 1髓腔预备意外：髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理，不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管；开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等；髓腔壁侧穿和髓室底穿孔；开髓时牙冠劈裂，多发生于原有隐裂的牙齿。 2工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X 线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒
2、定 X 线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管(recapitulation)，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠 23 的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大 3 号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。 3根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很
3、多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下 13 形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂
4、封要完善。 对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X 线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。首先，将堵塞物以上的根管作充分的预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理方法：试用预弯10#和 15#K 锉或扩大器通过堵塞处：将 10#、15#K 锉尖端 3-4 mm 弯成 45 度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，并拍 X 线片确定
5、。根管锉一定要预弯，直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含 EDTA 的根管润滑剂(RC-Prep，Glyde)将有明显帮助。超声处理法：显微镜下，可将 15#、20#K 超声锉尖端适当预弯，超声振荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下，也可用超声法试处理，对于粘固剂、牙本质碎屑，效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。如果堵塞部位不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察，必要时行根尖手术。 4肩台(1edging)形成及肩台通过术：肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。肩台的主要成因：髓腔预备和根管的冠
6、部预备不够，未形成与根尖 13 的直线通道；根管荡洗和润滑不充分，根尖区牙本质碎屑堆积；根管锉无预弯，在未达到工作长度情况下向根尖区过度用力；在弯曲根管中，根管锉换锉过快、跳号或根管锉过度粗大；到达工作长度后过度旋转根管锉；过度扩大弯曲根管，根管弯曲度越大，肩台越易发生。 肩台形成的预防：对于通畅根管，15#K 锉能达到根尖区，应将锉的尖端 3 mm 预弯，沿根管弯曲走行逐步进入根尖区，不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后，应做短距离(13mm)的锉的上下提拉动作，直至根管锉能无阻力地到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。一旦器械被卡住不能到达根尖区，应立即冲洗根管，并换小号锉
7、如 08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分，防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。 细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。对于细小弯曲及钙化根管，预防肩台形成的预备步骤如下：髓腔和根管口充分预备后，将髓腔内充满 NaOCI，用预弯的 06#、08#和 1O#K 锉旋转 18-14 圈，结合根管润滑剂，逐渐达到工作长度。一旦到达工作长度，采用锉的动作，13 mm 短程提拉将根管的各个壁充分预备，直到无任何阻力；可用同号的 H 锉进一步将根管壁扩大，获得准确工作长度。当15#锉完成预备，能达到工作长度后，应采用逐步深入法预备根管。每次更换器械都要用 15#锉保持根管的通畅至关
8、重要。 一旦肩台形成，去除相当困难。细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过，25#或 30#锉产生的肩台通过较困难。肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。一旦肩台形成后，即使初始的锉能够通过肩台，进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的倾向。如果肩台不能通过，原始根管不能进入，应重新确定工作长度到达肩台处，进行适当的根管预备和充填。当肩台以上根管预备完成后，形成了进入根尖区的良好通道，有助于肩台的通过，应再次采用10#预弯的不锈钢 K 锉试着通过根管，有一定比例（60%）的肩台此时可获得通过。 肩台形成后，不能进行完善的根管预备和充填，其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。
9、一般认为，靠近根尖区且清洁良好的肩台预后较好。对于产生肩台的病例，应告之患者预后情况，定期随诊，出现临床症状或 X 线片出现根尖病变时，应及时行根尖手术或再治疗。 5根尖区偏移： (1)人造根管(creating an artificial canal)：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。进一步预备人造根管，最后会造成根管壁穿孔。过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进
10、行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和 X 线诊断丝照相确定有无穿孔。如无穿孔，应重新确定工作长度，预备后根充；如有穿孔，应对穿孔进行根管内修补或手术修补，具体方法见根管壁侧穿。对于人造根管的病例，如无穿孔，且原始根管能够找到，并获得了完善预备和治疗，则预后与正常病例一致；如原始根管未找到，残留较多未预备和根充的根管，则预后较差，应定期观察，必要时行根尖手术。 (2)根尖孔敞开(zipping)：由于根管预备不当，造成根尖孔扩大，呈泪滴状，使正常根尖孔解剖结构破坏，导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根
11、管锉在根管弯曲部过度旋转，常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处，称为肘状结构(elbow)。为了预防根尖孔敞开，做根尖区 34 mm 预备时，器械一定要充分预弯，并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉；用弹性良好的细小根管锉充分预备；采用向弯曲相反方向预备技术(anticurvature filing)。若根尖孔敞开已形成，可采用各种充填方法，首选用含Ca(OH)2：根充糊剂和热牙胶技术进行充填；如果并发侧穿，应使用MTA 修补或含 Ca(OH)2 糊剂与热牙胶技术进行根充。对于产生肘状结构的病例，根充只能填到肘部，应定期随诊，必要时行根尖手术。6。根管壁侧穿：根管预备和成形过程中可造成根管不同部
12、位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同，在根管预备过程中，穿孔发生越早、直径越大，对预后影响越明显。 (1)根尖区穿孔：根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖孔过度预备将在根管预备不当一节中讨论。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位；主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失，应高度怀疑侧穿发生。在进一步预备之前，应采用 X 线诊断丝照相确诊。穿孔发生后应尽力寻找原始根管，将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一同封闭，最好采用垂直加压技术，有条件可
13、采用 MTA 对根尖区进行修补或充填。根尖病变形成后应进行根尖手术。 (2)根中部侧穿：根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变薄后穿孔(stripping)是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处，表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适，纸捻中部有新鲜血渍，显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补，MTA 是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则，谨慎使用机用旋转器械，采用向弯曲相反方向预备方法。 (3)根管冠部穿孔：根管冠部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG 钻应用不当时。特点是预备过程中突然出血，肉眼或镜下可
14、以直视穿孔的存在，X 线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。修补可采用多种材料，如银汞和玻璃离子等，对于各类穿孔修补效果最肯定的材料是 MTA，可用于根管内修补或根管内加外科手术修补。 7根管预备不当： (1)根管预备超出根尖孔：由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化，造成器械超出根尖区预备，根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根管锉上有新鲜出血，预备根尖区时疼痛加剧，根尖狭窄处手感丧失等。X 线诊断丝照相显示粗大根管锉超出根尖孔，根管长度测量仪也有指示作用。弯曲根管预备过程中工作长度会减少(一般 12mm)，应注意预备过程中随时监测工作长度的变化。在发现根尖狭窄处丧失以后，应重新确定
15、工作长度(比原始工作长度短 12mm)，建立新的根尖止点，比原止点大 23 号，重新预备和根充。有条件可用 MTA 封闭根尖区。根尖狭窄区破坏后容易造成超填，根尖封闭效果较差，预后与狭窄处破坏的大小和形状有关，必要时需行根尖手术。 (2)根管预备过度：是指根管壁的颊舌向和近远中向的牙体组织去除过多。对根尖区预备应遵循主锉的大小比初锉大 2-3 号的原则，越弯曲的根管主锉应越小。对根管中上 13 预备，特别是采用 GG钻或其他机用旋转器械时，应防止牙体组织不必要的过度切割，造成根管壁薄弱，甚至根管穿孔或纵裂。 (3)根管预备不足：是指根管内的牙髓组织、牙本质碎屑和微生物未完全去除，预备后的根管形状未形成连续的锥度，难以获得严密的三维充填。表现为主锉、相应的侧压器或主牙胶尖难以达到工作长度；主牙胶尖进入根管后，侧压器无法进入或无足够的侧压空间。根管预备不足时应遵循根管预备原则重新预备，根充前应预试(prefit)侧压器或垂直加压器，有条件应做主牙胶尖 X 线照相。 8器械折断：器械折断的原因、诊断方法、预防措施、处理方法及预后等将在第四讲中详述。
