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1、1青海省著名商标认定申请表申 请 认 定 商 标： 申请人（商标注册人） 章 申 请 日 期： 2企业名称法定代表人 或负责人通讯地址邮政编码企业类型注册资本或资 金数额(万元)联系人联系电话商标名称注册商标图样 5cm4cm注册证号注册类别注册日期注册人名义注册人地址（按注册证注册事项填写） 申请认定的商标注册情况核定使用的 商品(服务)最早使 用时间实际使用的商标标识 5cm4cm （难以附送标识的可附照片）连续使 用时间该商标实际使用情况实际使用 的主要商 品(服务)3该商标在中国及外国（地区）的注册情况该商标在中国及外国（地区）的注册情况国家或地区申请时间注册时间注册类别注册证号国内注
2、册商标总数：国外注册商标总数：4申请认定青海省著名商标的理由 （简要说明该商标专用权受到损害的情况及保护记录）有关材料见（ ）页5使用使用该该商商标标的主要商品的主要商品(服服务务)近三年来的主要近三年来的主要经济经济指指标标 不包括本企不包括本企业业使用其它商使用其它商标标的商品的商品(服服务务)的的经济经济指指标标项目年年年年产量（ ）年销量（ ）销售额合计（万元）销售额其中:出口额（万元）利润（万元）纳税额（万元）省内市场占有率省 内县 （ 区 ） 名 称总数 个国 内地 级 市 名 称总数 个销 售 区 域境外国家或地区名称总数 个6该商标近三年广告发布情况 （不包括本企业使用其它商标
3、的商品(服务)的广告发布情况）合计年年年（万元） 广告投入主要发布媒体主要发布媒体省 级市 场 信 誉 与 获 奖 情 况 企业及使用该商标的商品(服务)国家级7执行标准修理、更换、退货 和 赔 偿 方 式投诉时间投诉内容处理结果质量情况 使用该商标的商品(服务)用户投诉县区好商标 认定时间 州地市级知名 商标认定时间认 定 记 录 该商标历年青海省著名商标 认 定 时 间企业商标管理机构名称主管人其它情况8意 见 商行政管理局 县 （ 区 ） 级 工盖 章 年 月 日是否通过当年年检、 企业法人营业执照或营业执照是否有效商标注册证是否有效注册人名义与企业名称是否一致提供的商标使用许可合同及委
4、托书是否有效注册人名义变更、转让、续展等证明是否有效实际使用与核定使用商品（服务）是否一致实际使用商标标识与注册商标是否一致企业生产条件、经营规模是否与著名商标条件相符厂容厂貌是否良好生产经营是否正常运行经济效益是否逐年增长审核意见审核人： 审核人： 年 月 日州地市级工商行政管理局意见初审意见盖 章 年 月 日组 意 见 认 定 领 导 小 省 著 名 商 标盖 章 年 月 日9填填 表表 说说 明明一、申请认定青海省著名商标应当符合青海省著名商标认定管理和保护办法（试行）规定的条件，申请人是指商标注册人或利害关系人。利害关系人申请认定青海省著名商标的，申请人为利害关系人。二、申请人的企业名
5、称、法定代表人或负责人、企业类型、注册资本或资金数额等项目要按照企业法人营业执照或营业执照登记事项填写。如商标注册证中的注册人名义、地址等与企业法人营业执照或营业执照登记事项不一致的，应同时提交国家工商总局商标局出具的转让、变更证明文件或商标使用许可合同等。三、使用该商标的主要商品（服务）近三年的主要经济指标，须提交与上报税务部门相一致的法定报表。四、年产量、年销量填报的计量单位要一致，应根据具体商品的计量单位在括号内填写统一的量词。五、纳税额应按税务部门出具的有效证明文件填写。六、广告的主要发布媒体是指电视、广播、报刊、杂志、画册、户外以及展览、展销、公益活动等，并按国家级、省级、市级媒体分
6、类填写（网络媒体视同省级媒体）。七、企业及使用该商标的商品(服务)市场信誉与获奖情况是指申请认定的商标市场信誉良好，具有一定的社会美誉度。申请人应当提交证明市场信誉、良好资质及获奖情况的书件包括：驰名商标证明、中国名牌证明、国家免检产品证明、中华老字号证明、环境管理体系认证证明、国家创新型试点企业证明、自主创新产品证明、国家重点新产品10证明、星火计划项目证明、青海名牌证明、青海省人民政府命名的重合同守信用企业证明、发明专利证书，农业化龙头企业证明等。八、执行标准是指企业在生产过程中，必须达到的质量管理要求，如国际标准、国家标准、行业标准、地方标准、企业标准、质量管理体系认证证书、强制性产品认
7、证证书等相关证明。修理、更换、退货和赔偿方式是指企业在生产产品、销售商品时对用户的承诺。用户投诉（时间、内容、结果）近三年的情况，如果不够填写可以附材料。对强制实行三包的要提供三包证明。九、该商标历年认定记录是指申请认定商标历年认定的县域好商标、州地市知名商标、青海省著名商标的记录。十、州地市级工商行政管理局对企业的规模效益、技术设备和经营能力与申报条件是否一致要提出明确审核意见。十一、申请人应按以下顺序提供申报材料：1、申报材料目录；2、关于申请认定青海省著名商标的报告，报告中应含基本情况；3、 青海省著名商标认定申请表；4、 企业法人营业执照或营业执照复印件；5、申请认定的商标注册证复印件
8、及转让、变更、续展等证明文件的复印件；6、以利害关系人名义申请认定的商标，申请人必须提供与商标注册人签订的商标使用许可合同复印件，及商标注册人出具的申请认定青海省著名商标委托书；7、使用该商标商品(服务)近三年主要经济指标与报税务部门一致11的法定报表；8、税务部门出具的有效证明文件，符合减免税规定的应提供减免税证明材料；9、企业及使用该商标的商品（服务）市场信誉与获奖情况的证明文件复印件；10、好商标、知名商标和省著名商标认定文件或证书复印件；11、境外商标注册证复印件或申请注册书件复印件；12、申请认定的商标专用权受到损害的情况及保护记录（投诉书或申诉书、行政处罚决定书、法院判决书等证明材
9、料）；13、使用该商标的商品（服务）销售区域（地级市）的销售凭证复印件，出口商品应提交海关报关单复印件；商品产销量同行业排名等证明复印件及在国内销售服务区域专卖专营网点分布情况证明件。 14、广告发布媒体及费用、发布范围（地级市）凭证复印件；15、使用该商标的商品执行标准、质量检测部门出具的三年产品质量检验合格证明（出口产品要出具检疫检验部门的证明）、质量抽检记录或免检证明复印件等有关材料；16、企业使用该商标的商品（服务）提供修理、更换、退货、赔偿方式证明材料，对强制实行三包的要提供三包证明；17、企业商标管理机构、人员、制度证明材料；18、证明依法承担劳动和社会保障、环保、安全生产、食品安全和消费者权益保障等社会责任的有关材料。十二、填报的所有数据、文字结论及提供的有关证明材料必须真实、可靠，并标明出处。12十三、填表时如因栏目篇幅所限，可适当附页；要求文字工整，用语确切，使用蓝（黑）墨水或打印，涂改无效；未填写的栏目，应注明原因；复印件必须清晰、有效。十四、申请材料装订，按照第十一条的内容分为上、下册二册。其中：上册为第十一条中 1-10 项的内容。
