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1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称单元工程量 m3分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期 年 月 日施工单位 自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员：监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组 核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见 签 名 ： 备查资料 清单1）地质编录 2）测量成果 3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 4）影像资料 5）其他（ 结构尺寸 ）单位名称职务、职位签名项目法人乐都县水利项目建设管理办公室监理单位青海光宇水电工程咨询有限公司设计
2、单位青海省河海水利水电设计有限公司施工单位青海省乐都水利水电机械化工程总公司联 合 小 组 成 员 运行管理单位重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称乐都县农业综合开发湟水北岸 中型灌区节水配套改造项目单元工程量 m3分部工程名称渠系建筑物分部施工单位青海省乐都水利水电机械化工 程总公司大峡渠项目部单元工程名称、部位倒虹吸出口消力池土方开挖自评日期 年 月 日施工单位 自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员：监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组 核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见
3、 签 名 ： 备查资料 清单6）地质编录 7）测量成果 8）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 9）影像资料 10）其他（ 结构尺寸 ）单位名称职务、职位签名项目法人乐都县水利项目建设管理办公室监理单位青海光宇水电工程咨询有限公司设计单位青海省河海水利水电设计有限公司施工单位青海省乐都水利水电机械化工程总公司联 合 小 组 成 员 运行管理单位重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称乐都县农业综合开发湟水北岸 中型灌区节水配套改造项目单元工程量 m3分部工程名称40#隧洞分部施工单位青海省乐都水利水电机械
4、化工 程总公司大峡渠项目部单元工程名称、部位自评日期 年 月 日施工单位 自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员：监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组 核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见 签 名 ： 备查资料 清单11）地质编录 12）测量成果 13）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 14）影像资料 15）其他（ 结构尺寸 ）单位名称职务、职位签名项目法人乐都县水利项目建设管理办公室监理单位青海光宇水电工程咨询有限公司设计单位青海省河海水利水电设计有限公司施工单位青海省乐都水利水电机械化工程总公司联 合 小 组 成 员 运行管理单位
