脊柱骨肿瘤的影像 ---郑卓肇

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1、2014/8/251脊柱骨肿瘤的影像评价郑卓肇目 的 如何合理选用影像学手段评估脊柱骨肿瘤？ 对于脊柱病变，如何判定是否为骨肿瘤？ 确定为脊柱骨肿瘤后，如何定性诊断？ 常见良、恶性病变的特征 脊柱正、侧位平片：可发现 椎体骨质破坏、椎弓骨质破坏（椎弓根征）、软组织肿物F/71, 肝癌M/74 膀胱癌合理选用影像学技术M/33，黑色素瘤F/68，腰痛，腰椎管狭窄？L3/S1骨信号异常+ S1周围软组织肿物 MR发现骨病变和软组织肿物明显优于脊柱正、侧位平片 椎体破坏50%，平片才可能发现 老年人群骨质疏松，使平片发现骨质破坏更难 MR最好选择 T1W; FS T2W or STIR; 增强后FS

2、 T1WMR：L3/S1病变类似CT：L3为成骨性病变S1为融骨性病变2014/8/252 CT虽发现病变不如MR，但更有助于骨质改变的细节显示 相对更利于定性诊断 全身骨骼情况：核素骨扫描最常选用一旦发现脊柱骨病变，了解全身其余部位状况非常重要一旦发现脊柱骨病变，了解全身其余部位状况非常重要M/65, 肺癌骨转移 新型影像技术有助于了解全身骨、骨外情况 全身MR成像 MR类PET（全身背景抑制DWI） PETCTM/34，恶性嗜铬细胞瘤 核素骨扫描 与 类PETM/43, 腰痛数周L2椎体信号异常全身STIR: L2病变椎旁淋巴结肿大胃镜提示胃窦癌对于脊柱骨肿瘤，应综合应用多种影像手段 平片

3、：筛查手段，但不敏感 MR：敏感 CT：显示骨质改变的细节 同位素全身骨扫描：了解全身骨情况 全身MR、类PET、PETCT：全身骨、骨外情况M/78 腰痛，L5椎体后部骨质破坏+软组织肿物如何判断脊柱病变是否骨肿瘤？2014/8/253脊柱骨肿瘤或肿瘤样病变的基本影像表现 骨质异常（破坏或硬化）软组织肿物 一般骨改变不以椎间隙（或关节）为中心 一般不伴相邻椎间隙的明显狭窄 一般不伴相邻椎间盘的破坏L5转移瘤F/9，C4椎体骨质破坏+软组织肿物不以椎间隙为中心相邻椎间隙和椎间盘无明显破坏嗜酸性肉芽肿增强 FS T1WT1WT2WF/26， T10-11结核以椎间隙为中心的双侧椎体终板破坏泥沙状

4、死骨椎旁脓肿椎间盘退变椎间隙狭窄、真空现象椎间盘退变、突出、脱出以椎间隙为中心的双侧椎体终板改变M/70 腰痛T2WFS T2W Schmorl 结节椎体终板局限性半圆形凹陷（以椎间隙为中心）弧形硬化带包绕MR显示突入物低信号（间盘）弧形脂肪带包绕M/54M/51脊柱关节病骶髂关节异常（强直性脊柱炎、其它血清阴性脊柱关节病）椎体边角异常（侵蚀、水肿、硬化、脂肪化）椎体终板异常（侵蚀、水肿、硬化）小滑膜关节（椎小关节、肋横突关节等）异常 骨改变以椎间隙或各关节为中心2014/8/254F/44，强直性脊柱炎 以椎间隙或各关节为中心的骨改变L2L2L2神经源性肿瘤1. 软组织肿物为主：髓外硬膜内、

5、以椎间孔为 中心“哑铃状”、长轴沿 脊神经长轴2. 外压导致骨缺损：不以椎间隙（关节）为中 心，但“偏心+边缘清晰锐 利+硬化边”M/42神经鞘瘤脊柱骨肿瘤的定性诊断 遵循四肢骨肿瘤的定性诊断原则 “临床+影像+病理”三结合 临床：发病年龄、症状 影像：病变部位、是否多发、病变影像特征 病理：穿刺活检、术后病检 既“难” 发病率低：仅占全身骨肿瘤的69% 病种繁多 好发病种与四肢不同 外周骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤常见（脊柱少见） 脊柱转移瘤、骨髓瘤、血管瘤常见（外周少见） 同病异影、异病同影 脊柱骨肿瘤的定性诊断F/29 C7后缘骨软骨瘤 脊柱罕见骨软骨瘤为外周最 常见的良性肿瘤

6、骨肉瘤为外周最常见的原 发恶性肿瘤，青少年为主脊柱骨肉瘤少见 好发年龄较大（4050岁）F/51，C7骨肉瘤2014/8/255M/78 转移瘤M/55 骨髓瘤M/22 淋巴瘤“异病同影” 又“易” 30岁：除骨岛、椎体血管瘤外，一般为恶性病变 转移瘤超过50%；骨髓瘤约2030%；其次为淋巴瘤，脊索瘤 脊索瘤具有特征性发病部位 50% 骨髓瘤 最常见的原发恶性肿瘤 淋巴瘤 多为继发性淋巴瘤转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤：影像经常难以鉴别，常需求助于活检 一般成人发病 常常多发 大多为融骨性骨质破坏，以椎体为主，但可累及椎弓 也可成骨性或混合性改变 软组织肿物 T1W低信号/T2W高信号/强化M/35

7、 肺癌脊柱转移 颈椎多发融骨性骨质破坏，以椎体为主 C3压缩+椎旁软组织肿物 T1W低信号/T2W高信号F/53，疼痛2年，多发性骨髓瘤 多发椎体融骨性破坏+椎旁软组织肿物；其中，T1合并压缩T1F/55，非何杰金淋巴瘤侵犯脊柱 支持转移瘤 鉴于转移瘤发病率极高，任何时候都要考虑转移瘤的可能 若有原发恶性肿瘤（史），可诊断转移瘤 软组织肿物更常位于椎体后部（硬模外腔）；椎旁软组织肿物多较局限2014/8/257M/50 腰痛多发椎体融骨性骨质破坏，累及椎弓？肺癌转移 支持多发性骨髓瘤 与年龄不相称的骨质疏松+多发骨质破坏 明显骨质破坏，但核素骨扫描无放射性浓聚 老年人群中，显示小圆形细胞肿瘤特

8、征 脊柱骨髓弥漫性广泛浸润 骨质破坏膨胀感明显 / 松质骨破坏，但骨皮质相对保留 膨胀、骨皮质增厚保留、骨质破坏区内蜂窝状高密度F/53，腰痛就诊，多发性骨髓瘤 明显骨质疏松+多发破坏F/57 多发骨髓瘤 7080%核素不浓聚F/52, 骨髓瘤：老年人出现小圆细胞肿瘤特征 何为小圆形细胞肿瘤的影像特征？ 不同形式骨质破坏，尤其以虫蚀状及浸润性为特征（平片/CT可能不明显，但MR上明显） 软组织肿物相对较软、蔓延广泛（尤其沿脊柱长轴的蔓延）典型病种：骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤/PNET、嗜酸性肉芽肿小的、圆形、兰染的细胞（胞浆少）2014/8/258M/55，多发性骨髓瘤：骨质疏松+多发骨质破坏+

9、弥漫骨髓浸润M/47 骨髓瘤 C4椎体及椎弓明显膨胀性骨质破 坏、骨皮质相对保留、椎体破坏 区内高密度分隔 支持淋巴瘤 显示小圆形细胞肿瘤特征，但为青壮年（2050岁） 肿瘤T2W信号偏低 椎体破坏后，压缩改变相对少 患者年龄相对轻M/43 ，淋巴瘤，典型小圆形细胞肿瘤特征M/47， 非何杰金淋巴瘤C 三种疾病均可出现成骨性改变和混合性骨质破坏 出现率：转移瘤淋巴瘤骨髓瘤2014/8/259 成骨性转移 前列腺癌、乳腺癌、肺癌：反应性成骨 多发结节状或弥漫性骨质增生硬化 骨质破坏不明显 多无椎体压缩；多无软组织肿物 混合性转移 骨质破坏与反应性成骨并存脊柱成骨性转移 多发结节状、椎体弥漫性高密

10、度 无明显骨质破坏 无椎体压缩 无软组织肿物 乳腺癌成骨性转移MR：低信号为主，但FS T2W常相对高信号M/68，肺癌成骨性转移脊索瘤 第二常见的脊柱原发恶性肿瘤 起源于原始脊索残余 具有特定的发病部位 骶尾区50 蝶枕交界区30%35% 椎体（尤其C2）15Radiographics 2008 ; 28 : 1019-1041 骶尾区病变 中线区或中线旁，S3S5节段更多见 边界不清的局部骨质破坏 伴随蘑菇状的软组织肿物 常较大，边界清晰（纤维包膜） 90%内部可见无定形钙化 信号变化较大：粘液、纤维间隔、出血 病变可跨越数个脊柱节段、但椎间盘相对保留M/71脊索瘤2014/8/2510

11、蝶枕交界区病变 中线区或中线旁，蝶枕交界区，可多发 影像表现类似骶尾区病变，但 发病相对年轻 内部钙化出现率更低 可出现“软骨样脊索瘤”：CT低密度；T2W高信号多小叶状+低信号纤维分隔 M/16 斜坡脊索瘤斜坡脊索瘤脊柱嗜酸性肉芽肿 属于Langerhans组织细胞增生症 儿童发病为主：802cm 分布 椎弓部为主，可累及椎体2014/8/2512 影像学特征：与骨样骨瘤类似，但更大、膨胀更明显，甚至可形成软组织肿块 融骨性病变，明显膨胀，直径2cm 内部的高密度成骨改变为重要影像特征 （CT）病变周围可有反应性骨质硬化 （MR）病灶周围常明显水肿M/14 C1侧块骨母细胞瘤M/50 骨母细

12、胞瘤 骨母细胞瘤 直径2cm 膨胀性骨破坏 成骨性肿瘤 缓慢生长，局部侵袭 可形成软组织肿物 术后可复发 疼痛不特异 骨样骨瘤 直径1cm，考虑软骨肉瘤M/36，T1上关节突骨软骨瘤 F/18 C5 骨软骨瘤 软骨帽钙化2014/8/2515纤维结构不良（骨纤） 良性纤维骨性病变 成骨细胞不能正常分化成熟，导致不成熟的编织骨及大量致密纤维基质堆积于髓腔 脊柱病变罕见 影像 轻度膨胀、皮质壳完整 融骨破坏 常伴周围骨质硬化缘 内部磨玻璃样为特征 T2W信号各种各样M/55 C6-T1骨纤骨囊性血管瘤病 弥漫性、多灶性骨内血管瘤样或淋巴血管瘤样病变，可伴有内脏器官的累及 罕见 病因不清，先天性可能

13、 血管瘤病与淋巴血管瘤病可能为合并存在M/22腰痛，加重1月2014/8/2516脊柱骨肉瘤 仅占骨肉瘤的30岁，除骨岛/血管瘤外，一般为恶性病变 除外脊索瘤（特征部位）后，考虑转移瘤，骨髓瘤，淋巴瘤 30岁，一般为良性病变 骨样骨瘤/骨母细胞瘤具有特征：骨质破坏内的成骨、椎弓分布为主、病灶周边的骨质增生硬化、水肿 动脉瘤样骨囊肿：MR特征显著；明星膨胀+间隔钙化 嗜酸性肉芽肿：“儿童扁平椎”2014/8/2519病例讨论病例一 F/68，多关节肿痛2年 半年前腰痛，不能行走 RF/CRP/ESR均增高L2椎体压缩，骨质异常？L1-2椎间隙左侧肿物？L2压缩，密度不均L1-2间隙左侧椎旁肿物，

14、其内钙化、气泡诊断？ L2病变是骨肿瘤吗？ 病变未以椎间隙和关节为中心 L2邻近椎间隙狭窄不显著 您的诊断？最终诊断 手术所见 L2椎体骨质呈沙砾样 L12椎间隙左侧、腰大肌深面肿物切除：为间盘组织 出院诊断 L2椎体骨质疏松性压缩；L12椎间盘退变、侧突2014/8/2520 融骨性转移瘤椎体压缩与骨质疏松性椎体压缩 MR为较好的手段M/46 转移瘤合并压缩F/72 骨质疏松压缩如何鉴别良、恶性椎体压缩转移瘤性压缩骨质疏松性压缩转移瘤性压缩骨质疏松性压缩T1W椎体常无正常骨髓信号T1W椎体常残留正常骨髓信号椎旁软组织肿物，尤其是椎体后部轻度椎旁包绕性软组织肿胀偶可见骨折线常可见压缩骨折线（低

15、信号）常伴其它节段病变常多发椎体压缩椎体后缘膨隆更常见椎体后缘膨隆少见椎弓累及相对常见椎弓累及相对少见DWI常高信号（ADC低）DWI常低信号（ADC高）随访46周进展随访：逐渐脂肪化M/46F/72T1W椎体有无残留的正常骨髓信号？压缩椎体旁有无软组织肿物？（尤其后部）压缩椎体内部能否看见骨折线？转移瘤骨质疏松压缩M/69T1W椎体有无残留的正常骨髓信号？压缩椎体旁有无软组织肿物？（尤其后部）压缩椎体内部能否看见骨折线？骨质疏松压缩F/41 肝癌转移T1W椎体有无残留的正常骨髓信号？压缩椎体旁有无软组织肿物？（尤其后部）压缩椎体内部能否看见骨折线？ 多发椎体病变：两者均常见 转移瘤：形态可异性高 多发良性压缩：每一病变均具良性特征2014/8/2521 椎体后缘膨隆：两者均可出现 转移瘤：更常见，后缘皮质低信号线常消失 良性压缩：后缘皮质低信号线常保留、或中断（骨折） 累及椎弓：两者均可出现 转移瘤：更常见，常伴椎弓周围软组织肿块 良性压缩：可累及，以水肿为主 随访观察： 转移瘤：病变进展 良性压缩：压缩椎体逐渐脂肪化M/51，转移，半年后复查M/86，L3陈旧压缩椎体内真空现象（裂隙） 压缩椎体内出现气体（CT）或液体（MR）M/72 椎体内真空现象：基本可除外肿瘤、感染 椎体缺血坏死(Kummell病病) 近