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1、单独值班一、胸痛 （一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅 痛定 60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房 再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im） 。 （2）如肺部炎症、急性胸膜炎引 起的胸痛， 一般之前就有的， 应该不会很剧烈， 跟病人解释一下就不管他了，明 天再跟主管医生说。 个人觉得，以上二种挺多见。 （二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（ 2）继发性气 胸（如 COPD 并发） （3）肺栓塞 个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警 惕，不过可能多是入院时就有， 但没诊断到
2、， 因为入院后卧在床上休息后就不会 像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没 见过晚上的。 只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！ 因此： （1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼 吸困难应想到气胸可能， 这时毫不犹豫报告上级和急查胸片； （3）胸痛者都可毫 不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T 改变）应加 做后壁及右室， 急查肌红肌钙蛋白、 心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发 T 波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级 医师。 （4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征
3、” ，应考虑到肺栓塞可能，当然， 呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性， 而且肺梗毕竟少见； 但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应 当说：要高度怀疑肺栓塞， 予查 D-二聚体百益无一害！ 若其低于 500 （或阴性）， 基本可以除外肺栓塞。 上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话 （三）放心睡觉的指征 综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平 稳（T、P、R、Bp、SPO2 ） （2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。 （3）无 可疑肺栓塞及高危因素 （即符合 D-二聚体阴性无胸痛、 咯血、呼吸困难“三 联征” ，
4、无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4） 心电图无异常 Q波且无 ST-T 改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心 电图。 二、呼吸困难 患者多是诉气喘 / 气紧/ 气急/ 气促。 （一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳， 说话毫不 停顿，口唇不绀，测SPO2 90% 多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不 爽就给个雾化（ NS5ml+ 普米克令舒 2ml+万托林 1ml 雾吸） ；给个氨茶碱0.1 PO 也是一种办法。这种人应该占有一半吧。 张力性气胸 （多发于有 COPD 等基础病的）、严重哮喘、 痰液堵塞气道、 急性 左心衰及肺水肿。
5、但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD 急性发作。于是 是很常见、 极需谨慎的， 即： （1）明显呼吸困难、 （2）心率加快（特别是 120 次的） 、 （3）口唇绀、（4）测 SPO2 下降、 （5）满肺粗湿啰音的。我觉得，遇到五项之二项或以上的， 应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付 他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。 此时要（ 1）血气分析 st! （2）考虑 COPD 并张力性气胸的要急查胸片（3） 低流量吸氧 （常规；但若 SPO2 明显低，就算 PCO2 高也要调中高流量吸氧， 因为 “此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非 CO2 潴留，抑制呼吸
6、” （4） NS250+ 氨茶碱 0.25+地塞米松 10mg ivdrip；法莫替丁 20mg+5%NS250 ivdrip。 （5）看 起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请 ICU 急 会诊 （7） 待血气分析结果出来可调整用药， 如使用可拉明（尼可刹米） （PCO29Kpa 即可用） ，如改变氧流量。 出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最 好多看着他。 三、腹痛、腹胀、腹泻 这里不谈外科、 消化内科、 肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺 炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎）， 因为在呼吸科病
7、房住院的少见这些（？） ，病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠 梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。 腹痛/ 腹胀应考虑的是： 急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的） 、 明显低钾血症、 菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。 呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为 （1） 与电解质紊乱有关的腹胀 （呼吸科病人多数有酸碱失衡、 水电解质紊乱， 以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的， 那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻 痹？可以考虑急查个电解质。 （2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻这种 应该在平
8、时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid ” 。而做为值班 医生，我想可临时予以思密达1-2 包温水冲服， 特别是对伴有腹泻的， 效果应该 是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻 （肠鸣音存在，仍有排便排气） ，可吗丁啉 10mg PO 对症。 （3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸 护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平 2#嚼服。 （4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说 心梗 对于有高血压、 糖尿病等高危因素、 有心脏病史的或老年人， 应查心电图排 除急性心梗、 心绞痛。经验表明：
9、急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表 现为腹痛。 （5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2 针 10mg im。 四、大咯血 在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。 每日咯 500ml或一次咯血 100ml为大 量。咯血的危险在于： 容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的 死亡原因。 因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。 （1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安 络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml 持续泵入， 5ml/h 始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！ （2）大、中咯血都应叫上级医
10、生，中咯血一般是安络血 10mg im+立止 血 1KU im+立其丁 20mg+NS40ml 持续泵入， 5ml/h 始，据血压调速。甚至可+ 氨甲苯酸 ( 止血芳酸 )0.2+( 止血敏 2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推） ，高血压、冠 心病、孕妇禁用（须牢记） 。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或 用生长抑素 3mg+NS40ml 持续泵入， 4ml/h 。 治疗后患侧卧位，吸氧。 窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45 度俯卧。 五、发热
11、成年的 39度才须降温，老年人38 度多就可酌情降温。 值班医生无非仅是给予对症治疗。 每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为： 萘普生 0.125 PO+胃舒平 2#嚼服（平均值一天班用2 次） ，据我观察，效果 尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im 起效就较快，但不见得效果 就比前者好多少。 还不行就冰敷。 仍不退且较高可考虑地塞米松 5 或 10mg iv （效果明显）个人觉得，可加 个法莫替丁 20mg PO ，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。 注意补液，若无 DM ，可 5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有 DM 就用 NS啰。嘱 多饮
12、水，可温水擦浴。 六、血压升高 偏高：心痛定 10mg 舌下含服 / 消心痛 5mg PO/克甫定 25mg舌下含服都是 办法。 高血压危象： 200/120 NS 50ml+硝酸甘油 10mg或硝普钠 50mg 微泵入 5ml/h 视 BP调速 七、低血糖 大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。50%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意复测，必要时请内分泌科急会诊值班处理常规一 发热： 瑞普乐（尼美舒利） 0.025(1/4) po 萘普生 0.125(1片) p.o 安痛定 2ml im (成人) ; 1.5ml
13、im (儿童) 复方氨林巴比妥针 2ml im 超过 38.5 度时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦 浴等） 。 二 腹泻： 易蒙停 2 片；黄连素 4 片； 氟哌酸 2 粒 p.o; 思密达 6g q6h （思密达 6g q6h, 易蒙停 2 片 q2h 2, 黄连素 5 片 q4h 2） 整肠生 2 片 tid；肠泰口服液 10ml tid; 三 腹痛： 颠茄合剂 10ml p.o ； 颅痛定 60mg im (p.o) ; 654-2 10mg im 诺仕帕 40mg 1-2# tid或 4080mg h 或 im 三 便秘: 石蜡油 20ml 30ml p.o ；
14、开塞露 20ml 40ml 纳肛（ 20ml/ 支 ） 四 肠胀气： 清洁灌肠； 五 呕吐： 吗丁啉 10mg p.o; 瑞琪(莫沙比利 ) 5mg p.o ； 胃复安 10mg im ; 氯丙嗪 12.5mg25mg im ； 六 降血压： 开搏通（卡托普利） 12.5mg/片 舌下含服 心痛定（硝苯地平） 10mg 舌下含服（ 23min 起效， 20 分钟达到最高值， 服用间隔大于 4 小时） 硝酸甘油 20mgNS 40ml 微泵入 5ml/h11ml/h （避光） 硝普钠 50mgNS 50ml 微泵入 5ml/h11ml/h （避光） ，注意硝普钠 有增加心功能， 提高心率的特点，
15、 所以在心外病人， 尤其主动脉夹层不易心率过 快者，应逐步用 ACEI或者钙离子拮抗剂（如利喜定）代替。 立其丁 ( 酚妥拉明 ) 30mgNS 40ml 微泵入 3ml/h开始 七 升血压： 参附 20ml NS 20ml iv 参附 60ml NS 100ml ivdrip 5% GNS 50ml多巴胺 40mg阿拉明 20mg 微泵 入 , 据血压调速 （8ml/h ）测血压 q1h4 次，改 q2h。 多巴胺 6 支/120mgNS 38ml 微泵入 3ml/h , 据血压调速（ 8ml/h ） 测血压 q15min4 次 血压平稳。 八 止血（消化道出血） ： 洛赛克 40mg iv
16、 ； 雷尼替丁 0.3 10%G.S 100ml ivdrip; 立芷雪1ku im ；立芷雪1kuNS10ml iv; 立芷雪1ku NS 100ml ivdrip; 止血芳酸 0.4 10%G.S 250ml ivdrip；止血芳酸 0.1 NS 20 ml iv q2h 2; 止血敏 0.25 1.0 NS 500ml ivdrip . bidtid; 止血芳酸 0.6 Vk1 20mg 10%G.S 250ml ivdrip; 止血芳酸 0.4 止血敏 1.0 5%G.S 250ml ivdrip; 安络血 10mg im; 凝血酶 1000u2000uNS30ml p.o; 氢氧化铝凝
