湖南医疗机构校验申请书

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1、医疗机构校验申请书申请单位：（章）法 定 代 表 人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码 )申请日期年月日受 理日 期年月日校 验年 度年湖南省卫生厅制填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表 14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表 14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表 14-2 服务对象填写要求同4。6附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不

2、属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用方式填报。8附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10. 附表 14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11. 附表 14-8 出院

3、者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12. 附表 148 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13. 附表 14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14. 附表 14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 14-1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期年月医疗机构第二名称：

4、登记号 ( 医疗机构代码 )：所有制形式：全民 集体 私人 中外合资其它（）经营性质：营利性非营利性（政府办）非营利性（非政府办）（）隶属关系中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区( 盟) 属省辖市区、地辖市属县(旗)属 街道办事处属乡(镇 ) 属 村属其它（）设置单位：主管单位：服务对象社会内部境外人员社会 +境外人员（）机构类别：级别：等级：医疗机构地址：邮政编码：网址或电子邮箱：电话：传真：组建负责人：法定代表人姓名性别主要负责人姓名性别出生年月日出生年月日专业职称专业职称职务最高学历职务最高学历占地 面积 m2建筑 面积 m2建筑面积中 业务用房面积 m2注册资金万元资金总计

5、万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表 14-2 医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定01.预防保健科05. 妇产科05.01 妇科专业02.全科医疗科05.02 产科专业05.03 计划生育专业03.内科05.04 优生学专业03.01呼吸内科专业05.05 生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业

6、06.04妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04. 外科07.02小儿传染病专业04.01 普通外科专业07.03小儿消化专业04.01.01 肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02 胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03 小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02 神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03 骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04 泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.04.01 肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05 胸外科专业0

7、7.11小儿免疫专业04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01 心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08 整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10 重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表 14-3-1 代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15. 精神科15.01 精神病专业09.儿童保健科15.02 精神卫生专业09.01儿童生长发育专业15.03 药物依赖专业09.02儿童营养专业15.04 精神康复专业09.03儿童心理卫生专业15.05 社

8、区防治专业09.04儿童五官保健专业15.06 临床心理专业09.05儿童康复专业15.07 司法精神专业10.眼科16. 传染科16.01 肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02 呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03 肝炎专业11.02 鼻科专业16.04 虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.

9、康复医学科14. 医疗美容科22.运动医学科14.01 美容外科14.02 美容牙科23.职业病科14.03 美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04 美容中医科23.02尘肺专业14.05 医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06 美容医疗应用技术23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业附表 14-3-2 代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定24.临终关怀科32.10放射治疗专业25.特种医学与军事医学科50.中医科50.01内科专业26.麻醉科50.02 外科专业50.03妇产科专业27. 疼痛科50.04儿科专业50.05皮肤科专业28. 重症医学科50.06

10、 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业30.医学检验科50.08 口腔科专业30.01临床体液，血液专业50.09 肿瘤科专业30.02临床微生物学专业50.10 骨伤科专业30.03临床生化检验专业50.11 肛肠科专业30.04临床免疫、血清学专业50.12 老年病科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业31.病理科50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业32.医学影像科50.17 预防保健科专业32.01X线诊断科专业32.02CT诊断专业51. 民族医学科32.03磁共振成像诊断专业51.01 维吾尔医学32.04核医学专业51.02 藏医

11、学32.05 超声诊断专业51.03 蒙医学32.06心电诊断专业51.04 彝医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.05 傣医学32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52. 中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：附表 14-3-3 医 院 业 务 科 室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：注：业务科室指临床科室和医技科室。附表 14-4 各诊疗科目配置的床位数和人员数诊疗科目床位数医师数护士数备注主任医师副主任医师医师合计注： 1、以上诊疗科目是指附表14-4-1、 14-4-2、14-4-3中所有划“”的诊疗科目，按顺序填写。

12、 2、合计中包括床位总数和各级人员总数。附表 14-5 人员情况（一）职工总数其中卫生技术人员数其 他 技 术人员数行政后勤人员数中医 医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他 卫技 人员中西医结合医师其他

13、技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他 人员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员附表 14-6-1 人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主

14、任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员技术学历结构（人数） ：附表 14-6-2 附表 14-6-3 技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人员财会人员行政管理 人员其他人员年龄结构（人数）：年龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人员财会人员行政管理 人员其他人员大 型 仪 器 设 备 情 况序号名称数 量配置日期型号许可证编号1伽马刀2核磁共振成像仪（MRI）3全身 CT 4头部 CT 5钴-60 治疗机6直线加速器7500 mA X 光机8800 mA X

15、光机91000 mA 以上 X光机10 - 照相机11体外循环机12腹腔镜13碎石机14彩色多普勒成像仪15自动生化分析仪（10 万元以上）16血液透析机17环氧乙烷消毒设备18正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET ）19X刀20超高速 CT （UFCT ）21眼科准分子激光治疗仪附表 14-7 上 一 年 度 业 务 概 况服务量门诊诊 疗人次急诊诊 疗人次入院人次出院人数平均开放 病床数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占 用总床日数床位周转 次数出院者平 均住院日床位使用 率（ % ）家庭病床 （张）出诊人次收入 来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其它经常性 拨款专款门诊 收入分类（万元）药品费其中： 西药费中成药 费中草药 费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院 收入分类 （万元）药品费其中： 西药