《上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表拟申报变更企业名称 变更内容: 申报资料（各交 1 份）申报资料情况（申请人填写）受理资料情况（受理人填写）1、 上海市药品零售企业变更申请表 2、 药品经营许可证副本（原件）3、 营业执照副本复印件（交验原件）4、委托他人代理的，提供法定代表人签字或公司盖章的授权委托书及代理人身份证复印件5、相关变更内容的证明材料：(1)名称变更：提供变更前及变更后的营业执照复印件及工商行政部门出具的企业名称变更预先核准通知书复印件(2)地址变更：新选址的地理位置图、经营场所和仓库平面布局
2、图；房屋使用证明：（1）房屋性质为非住宅用房的产权证复印件(须交验原件)；（2）属租赁房屋的还须提交租赁意向协议复印件(须交验原件)；（3）尚未取得产证的新建商铺，提供建设规划用地许可证复印件、建交委用地批准书（划拨用地）或土地证复印件、建设工程规划许可证及附件复印件、建设工程施工许可证复印件、建设工程竣工验收备案表复印件、派出所出具的门牌号证明及申请单位在该地址营业执照 。备注：a、产权证明复印件上应由各权利人或其委托代理人盖章或签名，并提供有效的授权委托书；b、房产证无法交验原件的，须同时提供房地产登记部门出具的房屋状况及产权人信息原件；c、产权证中房屋状况标注为“详见附记“或“详见登记信
3、息“的，应同时提供产权证附记联或房地产登记部门出具的房屋状况及产权人信息原件；d、如房屋租赁关系存在一次或多次转租的，应提供其转租合法性证明;e、房产租赁协议上应有全部产权人或其委托代理人盖章或签字（未成年人可由监护人代表） ，并提供有效的授权委托书；f、关于经营场所和租赁协议的情况说明及补充说明.(3)法定代表人、企业负责人、质量负责人的变更：企业主管部门的批文或董事会决议（法定代表人或负责人） ，法定代表人或负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历；质量负责人变更提供执业药师注册证、药品经营企业质量管理负责人上岗证书及身份证复印件（交验原件）备注：单体药房法定代表人的变
4、更走注销新开流程(4)经营范围的变更：与变更内容想适应的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件（交验原件） ；需新增场所时，提供相应的房屋使用证明复印件（交验原件）及包含增加内容在内的药品经营质量管理制度目录。(5)不涉及企业分立、合并的零售药店（乙类非处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药柜加盟店）相互变更：与经营方式变更相关的企业主管部门的批文或董事会决议；与经营方式变更相关的协议书或合同。申请人（签名） 委托代理人（签名）： 受理人（签名）： 时间： 时间： 注：1、以上资料均需按 A4 标准制作； 2、递交资料时，应同时提供复印件原件。编号： 号 上海市药品零售企业变更申请表企 业
5、 名 称 上海浦东新区杨思经贸有限公司 企 业 法 定 代 表 人 黄为人 联 系 人 孙伟 联系电话 58426017 申 请 日 期 2012 年 5 月 8 日 组织审查部门 上海市食品药品监督管理局浦东新区分局 上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、本表所列其他变更是指不涉及企业分立、合并的零售药店（乙类非处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药柜加盟店）的互变。三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。四、内容填写应准确、完整，不得涂改。五、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。六、申请书以及其他申报资料，应统一使用
6、A4 纸，标明目录及页码并装订成册。企业名称上海浦东新区杨思经贸有限公司邮编200126许可证编号沪 DB0140197发证日期2009-12-04拟变更范围许可证核定的内容要求变更为企业名称不变不变地 址（跨区迁址除外）不变不变法定代表人黄为人陈桂芳企业负责人不变不变质量负责人不变不变经营类别不变不变经营范围不变不变其 他不变不变简述变更原因：由于原董事长黄为人同志因病过世。经本公司与 2011 年 6 月 1 日召开董事会会议决定：陈桂芳同志为上海浦东新区杨思经贸有限公司董事长、法人代表。法定代表人（签名）：日期：拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类 OTC 培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称4112药学技术人员花名册序号姓名性别身份证号岗位学历专业职称执业资格备注1杨瑞花女412321197608274527质量员硕士中药学中级2杨庆娟女310224195909270721中专中药学药师3周萍女310224195609250729高中无无4孙伟男310102196504174855高中无无注：聘用人员需备注说明；职称、资格证书编号应在备注栏说明。审查部门意见经办人：年 月 日 负责人：年 月 日（分）局领导审批意见负责人： 年 月 日 备注http:/www.smda-1http:/www.smda-
