苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表

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苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表参保地行政区划就医地行政区划个人编号姓名性别社会保障号码电话异地居住地址邮编12异地就医 医疗机构3申请项目申请异地结算 取消异地结算申 请 人 须 知1苏州市区社会医疗保险参保人员，长期居住在苏州大市以外、江苏省内其他统筹地区，且已办妥居外医疗登记备案手续的，可至参保地社保经办机构申请办理省内异地就医结算登记手续。2办妥省内异地就医结算登记手续的参保人员，凭本表、本人居民身份证至就医地（居住地）社保（医保）经办机构办理异地就医转入接收手续。3异地就医人员持就医地社保经办机构发放的异地就医卡，在就医地指定的省内异地就医定点医疗机构就医时，实时划卡结算，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，以及参保地医疗保险待遇结付政策。个 人 申 请本人已阅知以上内容，申请办理江苏省内异地就医结算业务。申请人签名：年 月 日社保关系所在单位意见参保地社保经办机构意见就医地社保经办机构意见（签章）年 月 日（签章）年 月 日（签章） 年 月 日说明：1、本表供苏州市区符合省内异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请手续时填写。2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，还需单位审核签章。3、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保（医保）经办机构各一份。