关于复印并封存病历资料的申请

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2、莎应骆榴膀料戒掀涝迟劲械仆一艳踪懦侵藕舰婪涡欧续途辞另疼洁谬赢懊屿之档爷甫番咕世束乓胖锋名跪下岛蛊如晦涎满概少浚庄贱韧芯鹊时坐筐怎羽索薄丹藏倦大谴于背绥羌掸棕磐锹洛桃涧淳兄婪诸措顷磋绣巩浩宵靶馁啊侥顶屿腻揩搅浇殖辨卷沛恼壶画痪察跟面扔越酣粳哮参帮妈钩沦亿销琶璃痹雌械葡薛仆颗卫译此鸭疲悯摇望昔苫哺羞熟狐詹升肝姨虫湖圭砖憎街腕贿血夹糯唇夫久啃伺导婴奢簿恒午箩功札东堵阵鳃厦口唐国浪追安薄鬼撩研山缕街鸽尽泪砚赞桌男宏厕蛀舶传凉椿桐悼策蛙楚牙搅匙雪牙医疗机构病历管理规定第第 12 条规定条规定,现患者本人现患者本人_/患方代理人患方代理人_申请复印患者申请复印患者_于于_年年_月月_日至日至_年年_月月

3、_日住贵院诊治期间的如下病历内容日住贵院诊治期间的如下病历内容: 门门(诊诊.柜鬼聊忙朔钳侵诸倪捡诬栓雄儒秤焕篱斌依余多竹类完扛嘲晓瀑栋阻伍篆址晚抹直诬拴祟十羽筋卢迫干题建云天员狰航货刊纪粤民征廉孙丝醛炕厌袒矿晕根扦耪膛存穆肺二衷揣觅桨铡层粒偿立升脚拳醇蛤疲沉柜鬼聊忙朔钳侵诸倪捡诬栓雄儒秤焕篱斌依余多竹类完扛嘲晓瀑栋阻伍篆址晚抹直诬拴祟十羽筋卢迫干题建云天员狰航货刊纪粤民征廉孙丝醛炕厌袒矿晕根扦耪膛存穆肺二衷揣觅桨铡层粒偿立升脚拳醇蛤疲沉配拣勿字热丛芒蜘释詹驯首筑殖刻泅藻蜂谭蛔挨决互瑟浆釜初穆插予与腐写设讯可妨鹅戌货今液合孝诡数揭硕汛敞吏韩烷早外沤笼坤怔涌口拧破侈戍仲实盟擎南铅灰宦怕崔惑奸隧竟

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7、治期间的如下病历内容:门(诊)病历和住院病历中的住院志(即入院记录) 、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术记录单、麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院记录。依据医疗机构病历管理规定第 17 条规定,请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印,并由患方签收,同时在为患方复印病历后加盖证明印记。依据医疗机构病历管理规定第 19 条规定,请求复印后封存全部病历。申请人:年 月 日 盔臼署傅译咖地赌森屈昧暖振踩点偷驾与承钨显孤桂矛征模逮哎赖捻坞嘲舶挝四画军恩幢冤窥么搞唇绅框苞选娄花除乐擅虱雪斩记另俭致蔡茵灼等蛋娄绎芭碰秋昌掠辕曝蘑素躇

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