《护理程序的临床运用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理程序的临床运用（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 护理程序的临床运用护理程序的临床运用o第一部分 护理程序概述o第二部分 护理程序的五大步骤第一部分 概述一、护理程序的概念1 1、程序、程序是指向一系列朝向某 个特定目标的步骤或 行动。2、护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。第二部分、护理程序的步骤护理程序五步之间的关系评 估 收集资料 分析整理资料诊 断 提出护理诊断计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施评 价 目标实现与否 重审护理计划实 施 实施护理措施 继续收集资料Nursing Assessment o定义:指
2、护士有目的地、有计划地、 系统地、收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。o目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。评估收集资料1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评价提供依据-为护理科研积累资料2、资料的分类o主观资料：是人的主观感受。是患者对其 所经历的感觉、思考的问题及担心的内容 进行的描述。o客观资料：是护士通过观察、体检、借助 诊断仪器和实验室检查等获得的资料。举例收集资料o 我胸口闷o头晕o解稀便每日2次o血压120/80mmhgo我担心病治不好（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料 ？）3、资料的来源o直接来源： 病人o间接来源：病
3、人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料4、资料的内容o一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等 ）o现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病 因、诊疗 过程、二便情况等）o既往健康状况：（既往史、过敏史等）o护理体检：（T、P、R、BP等客观资料 ）o心理状况：（心理是否健康，情绪是否 稳定）o社会状况：（与同事、朋友关系如何？ 社会支持系统如何？）收集资料5、收集资料的方法o观察法o交谈法：正式交谈非正式交谈o护理体检o查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记 录等收集资料观察法的方法：观察法的方法：n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状
4、态、面部表情、衣食住行的一 般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度 、弹性等、弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味种气味 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。 整理与分析资料o分析与核实o记录资料o是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的 与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑
5、资料复查核实 o1找出异常o2找出相关因素和危险因素分析 资 料 的 记 录n所记录的资料要反映事实，避 免自己的主观判断和结论n记录时避免使用模糊不清、无 法衡量的词语n资料记录应清晰、简洁，正确 使用医学术语，避免错别字n n病人诉病人诉“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过”病人剧烈疼痛病人剧烈疼痛（根据长海痛尺评分为（根据长海痛尺评分为8-98-9分）分）n n病人诉病人诉“大便正常大便正常”大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两n n护理诊断的定义护理诊断的定义n
6、n护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n n护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题医护合作性问题护理诊断一、护理诊断的定义是关于个体、家庭或社区对现存的或潜 在的健康问题/生命过程的反应作出的一种 临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。护护理诊诊断医疗诊疗诊 断l描述个人对对疾病的状态态 、进进程的反应应l中心是人l随病人的反应变应变 化而 变变化l适用于个人或团团体 l描述一特殊的疾病进进 程l中心是病l在疾病过过程中保持不 变变l只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断
7、与医疗诊断的区别护理诊断的分类护理诊断的分类1 1、现存的护理诊断、现存的护理诊断（书写护理诊断时用（书写护理诊断时用PSEPSE公式公式 ） 2 2、潜在的、潜在的/ /有危险的护理诊断有危险的护理诊断（书写诊断时用（书写诊断时用 PEPE公式）公式） 3 3、健康的护理诊断、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有（书写护理诊断时只有P P）注：注：PP健康问题健康问题 SS症状或体征症状或体征 EE原因原因护理诊断的名称分为 ：o现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状 况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、 疼痛、恐惧o有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社 区对
8、健康状况或生命过程可能出现的反应的描述 。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理 措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的 ”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/ 有外伤的危险/有父母不称职的危险护理诊断的名称分为：o健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或 提高健康水平的状态。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜 在的精神健康增强护理诊断的名称分为：三部分陈述法oPES公式 （P+S+E）nP：护理诊断的名称(Problem)nE：相关因素(Etiology)nS：症状或体征(Symptom) 多用于现存的护理诊断： 例：体温过高：T 39 ，面色潮红
9、，皮肤发热：与肺部感 染有关 例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在 的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关例：有受伤的危险：与头晕有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理 诊断(P)例：母乳喂养有效五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题 要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素 勿将临床表现作为相关因素 “知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏方面的知识 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 避免引起法律纠纷书写护理诊断时的注意事项：o避
10、免将临床表现误做为相关因素n活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 P（活动无耐力）：S（活动后心慌、气 短、呼吸困难）E（与心肌大面积梗死导致 氧的供需不足有关）六、医护合作性问题o潜在的并发症(PC)例: 潜在并发症: 过敏性休克注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注：并非所有的并发症都属于合作性问题表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心
11、律失常缺氧有关 PC预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断治疗提供信息 排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断 分为三类：首优问题/中优问题/次优问题首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有 几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情 绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题护理诊断排列顺序举例清理呼吸道无效（首优）体温过高（首优）自理缺陷（中优）有皮肤完
12、整性受损的危险（中优）营养失调：高于机体需要量（次优）护理诊断排序时的注意事项1、按Maslow需要层次论排序（从低到高） 2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要）分析护理诊断之间的相互关系 3、 次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也 可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问 题，一切依据病人的病情而定） 4、目前未出现的问题并非不重要n潜在并发症：出血n有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上制定护理计划和护理目标经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制 定护理计划，确定护理目标 。护理计划
13、各科室都有标准模板，这里不多讲了。下面主要谈一下护理目标的制定。 护理目标分为：短期目标（一周内能达到）长期目标（需较长时间，需通过若干 个短期目标才能逐步实现。如何制订护理目标？o行为n知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素o功能n活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短举例（详细说明）o一个护理诊断可存在多方面的目标n便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每12天排便一次1.针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理 措施来
14、实现. 2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员 的配备及专 业技术水平和医疗科学依据 设备情况来制定. 3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受 4.合作性: 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作 5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异 6.科学性: 应有科学依据制定护理措施时的注意事项护理评价何时进行？o连续评价o定期评价o终末评价一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1停止 2修订 3删除 4增加如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因 。1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。2 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。3 3制定目标是否合理。制定目标是否合理。4 4分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。5 5执行是否有效。执行是否有效。6 6病人是否配合。病人是否配合。人生有三件事： 一件是老天爷的事情，一件是别人的事情，一 件是自己的事情。 大多数人常常抱怨老天爷的事情，多管别人的 闲事，常常忘记了去做好自己的事情。让我们每个人都做好自己的事情吧！谢谢
