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1、第 页1入入 院院 记记 录录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX 岁入 院 日 期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分婚 否X 婚病史采取日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分籍 贯XX 省 XXXXXX病史记录日期200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分民 族X 族病史陈述者患者本人(可靠) 主主 诉诉：左侧鼻阻 X 年加重伴左面部肿胀 X 月余现现病史病史：患者于 X 年前无明显诱因出现左侧鼻阻，无明显头痛，头昏，无脓涕及涕中带血，未予任何治疗，半年后自觉加重，于 X 医院取活检结果内翻性
2、乳头状瘤，术后症状改善，X 个多月前患者无明显诱因出现左侧鼻阻，偶有出血，自觉面部肿胀，稍感麻木，无明显疼痛，无张口限制，于 X 院复查，行CT 示乳头状瘤复发。予以住院治疗，患者拒绝手术，自行予蟾蜍止痛膏贴于左面部，口服鹤蟾片，天活力源口服液和天仙紫芝多糖片等药治疗约两月余，自觉左面部肿胀加重，为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“左上颌窦新生物”收入院，自发病来无咳嗽，咯痰，无发热，盗汗。无左眼球胀痛，头痛，恶心呕吐，自觉左眼视物费劲，偶感溢泪，视力无明显下降，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。 既往史既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史
3、， 于 X 岁时患左侧胸膜炎已治愈，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否 认有输血及代血制品史，按计划预防接种。 个人史个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律， 无烟酒嗜好。育 3 女，爱人及子女均健康，夫妻关系和睦。 家族史家族史：父母既往体健，否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体体 格格 检检 查查体温 XX. X 脉搏 XX 次/分 呼吸 XX 次/分 血压XXX/XXmmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍， 无皮疹，溃疡，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿 胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水
4、肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约 0。3 厘米， 对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回第 页2流征（），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼 吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对称，叩诊清音，有未闻及干、湿罗音， 心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率 84 次/分，律齐，心 音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管 枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未 见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、
5、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及， Murphy 征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器 未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射 正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。 专专 科科 检检 查查 耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常 分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻 甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔向 左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明 显。 咽：咽部无充血，双侧扁
6、桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂 居中，咽射反应灵敏。 喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带 无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。 实验实验室及特殊室及特殊检查检查 暂缺XXX病病 程程 记记 录录 XXXX/XX/XX XX：XX 患者 XX，X 性，XX 岁，因“左侧鼻阻 X 年加重伴左面部肿胀 X 月余”于 XXXX/XXXX XX：XX 入我院耳鼻喉科。最后诊断： 左上颌窦内翻性乳头状瘤术后 复发签名：XXXXX 年 XX 月 XX 日初步诊断： 左上颌窦内翻性乳头状瘤术 后复 签名：XXX第 页3病历特点： 患者系 X 年 X
7、性 病程较长 主要表现左侧鼻阻 X 年加重伴左面部肿胀 X 月余，X 年多于 X 医院取 活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳 头状瘤 查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀 畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约 03 厘米， 对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右 侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔 内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。 检验及其它检查结果：暂缺。 诊断分析：1、患者系 X 年 X 性，2、病程较长，3、主要
8、表现左侧鼻阻 X 年 加重伴左面部肿胀 X 月余，X 年多于 X 医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予 鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4 查体：全身浅表淋 巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下 睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约 03 厘米，对光反射正常，外鼻无 畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、 总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有 出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。 初步诊断： 左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发 诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝肾功等2、心电图
9、、胸片，鼻窦 CT3、择期手术XXXX/XX/XX 查房记录患者一般情况同前，补充询问有关情况、查体后认为：1、患者系 X 年 X 性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻，3 年加重伴左面部肿胀 X 月余 X 年多于 X 医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检 报告结果内翻性乳头状瘤，4 查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无 畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔 等圆大，约 03 厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲 裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中 隔向左无偏曲。左侧鼻腔内
10、塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压第 页4痛明显。5、辅助检查暂缺。据上述特点，考虑有可能术后恶变，指示，尽快完 成鼻窦 CT，今日于左侧鼻腔取活检，尽力向深处取病变组织，以明确诊断，再 考虑下一步治疗方案，遵嘱执行，左侧鼻腔取守活检后有活动性出血，予油条 1 根填塞，止血，预防感染对症治疗 。 XXXX/XX/XX 患者一般情况好，生命体征正常，无呼吸困难，仍感鼻阻，查：左侧鼻腔油 沙条填塞，有少量渗血，左侧面颊布肿胀畸形，治疗不变。XXXX/XX/XX 查房记录 患者一般情况好，诉用药后自觉左侧面部肿胀减轻，今日予抽出左侧鼻腔 油沙条，遵嘱执行，未见出血，鼻窦 CT 结果，左侧上
11、颌占位性病变，累及左面 部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大，病检回报，：（左侧）鼻腔内翻性乳头装 瘤伴部份上皮不典型增生 I 级，指示，病检结果虽然非恶性，但是不能排除， 因为有可能取病检组织太表浅，下一步治疗方案需等张主任查房病例讨论后 再决定，止血药已停止，继续抗炎治疗。XXXX/XX/XX 查房记录常规各项检查未见明显异常，今日下午查房，听取病史汇报，查看病 人，检阅病历。分析该病人有以下几个病历特点：1、患者系 X 年 X 性，2、病程 较长，3、主要表现左侧鼻阻，X 年加重伴左面部肿胀 X 月余，于 X 医院取活 检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头 状
12、瘤，4 查体：左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+）， 鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔 内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查：我 院 CT 示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性 大，病检报告示：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生 I 级，据 以上几个特点，考虑诊断为左侧上颌窦内翻性乳头状瘤术手复发，但是不能排 除恶变，积极完善各项检查，决定手术遵嘱。XXXX/XX/XX 术前讨论 时间：2002-3-12 上午 9：00-11：00 地点：耳鼻喉办公室 参加者 主持人：XXX：汇报病史及入院后检查结果，患者 X 年 X 性，XX 岁，因“
13、左侧第 页5鼻阻 X 年加重伴左面部肿胀 X 月余”入院，入院检查一般情况良好，皮肤巩膜 未见黄染，全身浅表淋巴结未见明显肿大，心肺（-），肝脾未涉及，常规各项检 查未见明显异常，主要阳性体征有左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑 皮肤水肿，结膜充血，水肿，眼球活动不受限制，眼眶饱满，鼻中隔向左侧偏曲， 左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。CT 示 左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性较大，病 检报告显示：左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生 I 级，左侧上 颌窦内翻性乳头状瘤术手复发诊断明确，有手术指征，无手术绝对禁忌症，患 者虽
14、复发；交快，破坏眼眶，但无复视，视力下降，内翻性乳头状瘤术后复发可 能性大，建议尽力术中保留眼球。 XX：患者 X 年 X 性，XX 岁，因“左侧鼻阻 X 年加重伴左面部肿胀 X 月余” 入院，入院检查一般情况良好，心肺（-），左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼 下睑皮肤水肿，结膜充血，水肿，眼球活动不受限制，眼眶饱满，鼻中隔向左侧 偏曲，左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。 CT 示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性较 大，病检报告显示：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生 I 级， 但是考虑患者术后复发快，较重，取病 检报虽非
15、恶性，有可能取病检组织太 表浅，窦内仍有可能恶变，建议术中送冰冻。 XXX：患者病检中为良性，不能排除恶性，手术方法考虑尽量保留眼球的 上颌骨全切术。术中观察肿瘤范围，破坏骨质程度，尤其注意左眼眶底，如骨 质均已破坏，保留眼球后需想法予眼球支撑物使眼球尽量复位，不下陷，需向 患者家属交待清楚，有可能眼球异位导致复视或视力下降，必要时需眶内容物 挖除。XXX：同意，必要时可扩大全切，根据病史，X 年前行手术，术后复发之 愉，之重，有可能已经恶变，而且肿物较大，波及范围较广，左面颊部皮肤扩张 的较薄，术中有可能皮肤不能保留，植入皮片坏死，需行二次手术，应该尽量 保留，并想法修复，对位缝合，另外，鼻中隔和硬腭已有侵犯，但是粘膜无破坏， 考虑患者本人坚持要求能否保留眼球和硬腭，手术根据情况及术中冰冻尽量 保留，必要时需一起切除，还有术后可能出现的其它情况都要向患者本人及家 属交代清楚，术中出血较多，需合血 800ML。XXXX/XX/XX 术前小结 姓名 性别 年龄 职别 术前诊断：左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发 诊断依据：1、患者系 X 年 X 性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻 X 年第 页6加重伴左面部肿胀 X 月余，于 X 医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切 开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头
