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1、局 部 麻 醉 Local anesthesia郧阳医学院 第一临床学院麻醉学系教学重点与难点n了解：n局部麻醉的概念及分类n熟悉：n上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证 、操作方法、注意事项及麻醉前准备n掌握：n局麻药中毒反应的临床表现及治疗n颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及 并发症第一节 概 述n局部麻醉n也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体 局部，使机体某一部位的感觉神经传导功 能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或 者程度不等的被阻滞状态。阻滞应完全可 逆，不产生组织损害局部麻醉的分类表面麻醉(surface anesthesia) 局部静脉麻醉(intravenous
2、regional anesthesia)局部浸润麻醉(infiltration anesthesia) 区域阻滞麻醉(field anesthesia) 神经传导阻滞(nerve block) 神经干阻滞 椎管内麻醉 (nerve trunks block) (intraspinal anesthesia )硬膜外阻滞 (epidural anesthesia) 蛛网膜下腔阻滞 (spinal anesthesia)局部麻醉的优点：n对病人生理功能干扰小n安全性大，并发症少n简便易行n效果确定，有效地抑制 应激反应，应用于创伤 镇痛n疼痛治疗学的基础局部麻醉的适应证n各种小型手术，以及全身情况
3、差或伴有 其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法 的病例n作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其 麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对 机体生理功能的干扰n对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜 单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助 基础麻醉或浅全身麻醉局部麻醉的禁忌证n对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤或 其它不宜者局部麻醉的一般原则n合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善n充分解释取得合作n适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质 兴奋性n选择适当的局麻药浓度和用量n熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应， 具有处理意外事件的能力n熟悉周围神经的解剖、生理及其分布第二节 常用局麻药ProcineDicaineLido.Bu
4、pi.Ropi.强 度低高中高高毒 性低中中高中使 用 浓 度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%0.10.25%持续T451201806012057h57hMax dose1000mg75mg500mg150mg200mg一、局麻药作用机制n使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低 ，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性 和传导性
5、，对任何刺激均不引起去极化 ，但仍保持正常的跨膜静息电位n局麻药通过阻止产生动作电位所必需的 钠离子内流而引起局部麻醉作用二、药理作用(一)局部麻醉作用n局麻药阻滞神经冲动的产生和传导n阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别 及刺激强度等有关n局麻药必须与神经直接接触才发生作用n获得满意的神经传导阻滞的条件n足够的浓度、充分的时间、有效接 触长度(二)吸收作用n给药部位吸收后可引起全身效应n最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现 毒性反应n对中枢神经系统的影响n抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋 性神经元对局麻药更敏感n对心血管系统的影响 n抗心律失常作用n直接负性肌力作用n同C
6、NS相比，HVS具有更大的耐受性三、局麻药的毒性反应n血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性 反应n临床主要表现为中枢神经系统毒性和心 血管功能不全(一) 毒性反应的症状n中枢神经毒性反应症状：n舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力 模糊、注视困难或眼球震颤、言语不 清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清 、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强 直阵挛性惊厥n心脏毒性反应：n心率、心力抑制致心功能不全(二)毒性反应的预防n应用安全剂量n开放可靠静脉n加用肾上腺素n防止误入血管n警惕先驱症状n纠正麻前病理n充分麻前用药(三)毒性反应的治疗n停止继续用药n保持气道通畅n吸氧控制惊厥n维持有效通气n静脉注射安定n维持循
7、环稳定 (四)加用肾上腺素的目的n减慢局麻药的吸收速率n降低血内局麻药的浓度n完善对神经深层的阻滞n延长局麻或阻滞的时效n减少全身性的毒性反应(五)加用肾上腺素的注意事项n末梢动脉部位不用n如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死n气管内表麻不用n肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局 麻药的吸收n对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管 痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用n氟烷全麻时，可发生严重心律失常肾上腺素反应n局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾 上腺素反应n病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、 气短、恶心呕吐、血压升高n注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别n发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用 巴
8、比妥类药物或吸氧n对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩 张药治疗第三节 局部麻醉方法一、表面麻醉(surface anesthesia)n概念n将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触， 穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用n适应证：n适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的 浅表手术或内镜检查术常用的表面麻醉及麻醉方法n眼部滴入法表面麻醉 n鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 n咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉n环甲膜穿刺注药法表面麻醉n尿道内灌入法表面麻醉二、局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)n概念n沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织 中的神经末梢，称为局部浸润麻醉n适应
9、证n体表手术、介入性检查的麻醉三、区域阻滞麻醉(field anesthesia)n概念n围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻 滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为 区域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺 病理组织n适应证n适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱 病人或高龄病人四、静脉局部麻醉 (intravenous regional anesthesia)n概念及适应证n静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后 ，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得 到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的 限制，只能用于四肢肘或膝以下的11.5h 之内的短小手术n已淘汰!五、神经干及神经丛阻滞(nerve trunk
10、&nerve plexus block)n概念n传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经 干(丛)旁，可逆性阻滞神经的传导功能，达 到手术无痛的方法注意事项n神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能 及时说出异感并能辨别异感放射的部位n操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧n多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功 的方法n但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变 换入路n神经刺激器与传统的穿刺成功标志麻醉前准备n根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决 定是否采用神经阻滞及阻滞方法n术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点 、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思 想准备n熟悉病史和
11、必要的体检，注意病人躯体上与穿 刺有关的解剖标志，做到心中有数n术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不 能过量，以保持病人清醒为宜（一）颈神经丛阻滞(cervical plexus block)n由C1C4脊神经的前支 组成，C1以运动神经为 主，C2 C4神经后根均 为感觉神经纤维n浅支由胸锁乳突肌后缘 中点穿出后形成四个分 支：n枕小Nn耳大Nn颈横N n锁骨上Nn颈深支多分布于颈前及 颈侧方的深层组织中颈丛解剖颈丛皮支分布n颈部浅表和较深 部位手术，如甲 状腺大部分切除 术及颈部大块组 织清除手术适应证&禁忌证n难以保持上呼吸道 通畅者n双侧颈深丛阻滞n仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳
12、头肌后缘 中点为穿刺点n垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针 尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也 可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方 向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前 和锁骨上神经颈浅丛神经阻滞 (Superficial cervical plexus block)颈深丛神经阻滞(Deep cervical plexus block) n体位、定位n仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点 为第4颈椎横突位置，乳突尖下方11.5cm处为第 2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突n阻滞方法n在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射 局麻药34mln改良颈丛阻滞技
13、术n以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml颈神经丛阻滞的并发症n药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙n局麻药毒性反应n膈神经阻滞n喉返神经阻滞nHomers syndromn椎动脉损伤引起血肿（二）臂神经丛阻滞(brachial plexus block)n解剖n臂神经丛主要由C5C8及T1脊神经前支组 成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支 也参与n适应证n臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或 上肢关节复位术臂神经丛阻滞方法n肌间沟阻滞法视频6n腋路阻滞法视频15n锁骨上阻滞法n锁骨下阻滞法1.肌间沟阻滞法 interscalene blockn体位和定位n操作方法n成功的标志n定位正
14、确，出现异感，碰到横突n使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐优点n易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较 为适用n小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部n不引起气胸缺点n尺神经阻滞起效迟n损伤椎动脉n误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙n不宜同时进行两侧阻滞n低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸nHomers syndromn喉返神经被阻滞2.锁骨上阻滞法 supraclavicular block n气胸发生率高，临床上已较少采用3.腋路臂丛阻滞法 axillary blockn体位与定位n“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿 动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失 处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点n操作方法n
15、穿刺针与动脉呈20夹角，缓慢进针，直到出现刺 破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经 鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认 为针已进入腋鞘内腋路臂丛阻滞成功的标志n针随腋动脉搏动而摆动n回抽无血n注药后呈梭形扩散n同时病人可诉上肢发麻n上肢尤其前臂不能抬起n皮肤表面血管扩张n易于阻滞n不会引起气胸n不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经n无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险优点缺点n上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤 或骨折无法移位病人不能应用此法n局麻药毒性反应发生率较高n上臂阻滞效果较差n桡神经阻滞可能较差4.锁骨下血管旁阻滞法n因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感 ，失败率达50，临床
16、上也已少采用5.常见并发症及处理气胸n多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺 入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽 使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破 ，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发 展缓慢，有时数小时之后病人才出现症 状n行胸腔抽气或行胸腔闭式引流出血及血肿n各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、 外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉 ，引起出血n如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针， 局部压迫止血，然后再改变方向重新穿 刺局麻药毒性反应n多因局麻药用量大或误入血管所致n及时发现，对症支持治疗膈神经麻痹n发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸 闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或 辅助呼吸声音嘶哑n因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间 沟法及锁骨上法阻滞，注药时压力不要 过大，药量不宜过多，则可避免高位硬膜外阻滞或全脊麻n肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进 入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药 注入硬膜外或蛛网膜下隙n一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环 支持Home
