“平安工地”建设考核验收申请表

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1、“平安工地平安工地”建设考核验收申请表建设考核验收申请表合同段： 监理单位： 施工单位： 致河南省弘阳高速公路发展有限公司：现已按照项目公司的要求，开展“平安工地”建设，特申请考核验收。附件：施工单位自查自评报告承包商： 日期： 驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 日期：监理代表处意见：总监理工程师： 日期：项目公司业主代表处意见：业主代表处领导： 日期：项目公司意见：公司分管安全生产领导： 日期：连霍高速公路洛阳至三门峡（豫陕界）段改扩建工程项目连霍高速公路洛阳至三门峡（豫陕界）段改扩建工程项目“平安工地平安工地”建设考核评分建设考核评分表一：汇总表表一：汇总表合同段：施工单位：检 查 项

2、 目安 全 管 理文 明 施 工施 工 用 电施 工 机 械施 工 吊 装土 石 方 工 程路 基 工 程路 面 工 程桥 涵 工 程隧 道 工 程支 架 及 脚 手 架合计满分 分值100100100100100100100100100100100评价 得分 评语：评价总得分评定等级检查单位检查负责人检查日期监理单位受检单位项目经理注：1.各检查项目所扣分数总和不应超过该项应得分数。检查项目实得分值2.遇有缺项时分项评分表评价得 分= 100 检查项目在评分表中应得分值汇总表中检查项实际得分 3.总得分= 实际检查项目数 表二：安全管理表二：安全管理检 查 人： 施工单位： 合 同 段： 项

3、目负责人： 日 期： 序 号检查项目扣分标准应得 分数扣减 分数实得 分数1安全 生产 责任 制未建立安全责任制的扣 l5 分 未执行责任制的扣 6 分 未制定各工种安全技术操作规程的扣 5 分 未按规定配备专职安全员的扣 15 分 “三类人员”未持有效证书上岗，每人扣 2 分 未建立和落实分包工程安全职责扣 5 分152安全 生产 费用未落实安全生产费用扣 10 分 未建立安全生产费用年度计划扣 2 分 未建立安全生产费用使用台账扣 2 分 安全生产费用被挪用扣 4 分 安全生产费用使用不到位的扣 4 分103保 证 项 目施工 组织 设计安全技术措施针对性不强、不具体，可操作 性不强，内容

4、不完整扣 3 分 施工组织设计的报批不符合程序扣 3 分64专项 安全 技术 方案未制定专项施工方案的扣 8 分 专项安全技术方案的针对性不强、不具体， 可操作性不强，内容不完整扣 4 分 专项施工方案报批不符合程序扣 4 分85一 般 项 目安全 技术 交底无安全技术交底制度扣 5 分 无书面安全技术交底扣 5 分 交底针对性不强、不全面扣 2 分 交底未履行签字手续扣 2 分56风险 管理未进行危险源识别评价扣 5 分 危险源识别评价不具有针对性扣 2 分 未对重大危险源实施管理扣 5 分 风险告知制度未落实扣 5 分 应急预案的完全性、针对性、可操作性不强， 未及时更新及组织演练扣 3

5、分 施工人员未办理意外伤害保险扣 3 分57教育 培训无安全教育培训制度扣 5 分 未按规定未进行安全教育培训扣 5 分 无具体安全教育内容 2 分 安全教育培训没有记录的，2 分58临时 用电 方案未按规定制定临时用电方案扣 5 分 日常巡视维修保养记录不齐全连续扣 2 分59特种 设备未经法定部门检验合格投入使用的扣 8 分 进场无验收登记记录的每台套扣 2 分 检查、维修、保养、使用记录资料不齐全、 不连续每台套扣 2 分 未按规定进行定期校验的扣 6 分 起重设备吊装试吊无记录, 每台套扣 3 分 操作人员没有按规定持证上岗的，每人扣 4 分81 0大型 专用 设备未经荷载试验及有关单

6、位验收合格就使用的， 扣 8 分 设计制造不满足要求，设计人员未进行使用 交底扣 8 分81 1消防 和危 险品 管理消防和危险品安全责任制度针对性不强、可 操作性不强、未确定安全责任人扣 5 分 消防器材和危险品管理无台账，资料不齐全 连续扣 2 分51 2保 证 项 目安全 检查无安全检查制度扣 5 分 安全检查无记录扣 5 分 事故隐患整改未做到定人、定时间、定措施 扣 3 分 对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期 完成，扣 5 分101 3一 般 项 目事故 管理未制定事故报告制度扣 5 分 事故未按规定报告、处理，扣 5 分 未建立事故档案，扣 2 分51 4安全 警示 标志现场未

7、按规定设置安全警示标志，扣 3 分 现场设置的安全警示标志不齐全、不醒目， 扣 2 分5检查项目合计100 评价得分表三：文明施工表三：文明施工检 查 人： 施工单位： 合 同 段： 项目负责人： 日 期： 序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1总体布置未设置“五牌一图” 即工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫(防火责任)牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场平面图，扣 5分道路不畅通的扣 5 分无排水设施、排水不通畅的扣 4 分料堆未挂名称、品种、规格、检验状态等标牌，每处扣 2 分不同规格、品种材料混堆或区分不严格、堆放不整齐，每处扣 2 分易燃易爆物品未按规定存放，扣 4

8、 分标志、标牌不规范、不整齐，扣 2 分无安全标语，扣 5 分152保证项目办公生活设施施工作业区与办公、生活区划分不明显，扣 6 分施工人员生活环境差，每处扣 4 分临时工棚布置凌乱，搭建不规范，每处扣 3 分驻地周围环境不卫生、不安全，每处扣 3 分驻地用电不满足有关规范，每处扣 4 分无宣传栏、读报栏、黑板报、公示栏等，扣 5 分驻地选址存在较大风险的，每处扣 10 分153安全防护现场作业人员不佩戴基本劳动防护用品，每人次扣 2 分特殊工种不使用劳动防护用品的，每人次扣 3 分安全帽佩戴不符合要求，每人次扣 1 分高处作业工人不系安全带，扣 10 分安全带系挂不符合要求，每人扣 2 分

9、高处作业临边没有防护的，每处扣 3 分预留洞口、孔口、桩口没有防护的每处扣 2 分临边、 临水、洞口、陡壁防护设施不符合规定，未设置必要的警示标志，每处扣 2 分通道口无防护棚，每处扣 4 分204封闭管理施工现场没有明显的安全标识牌，扣 10 分施工起点和终点未设置绕行、禁行、指示和安全警示标志，扣 10 分现场未设置企业标志，扣 5 分对周围的建、构筑物未采取保护措施，每处扣 2分施工现场未进行交通渠化扣 5 分155消防未按规定配置消防灭火器材，未按规定设置消防通道，扣 l0 分无消防措施、制度或无灭火器材，扣 l0 分灭火器材配置不合理或未落实到人，扣 5 分无动火审批手续和动火监护，

10、扣 5 分156综合治理未建立安全保卫制度、未落实治安、防火责任人各扣 5 分治安防范措施不利，常发生失盗事件，扣 3 分57一般项目跨线施工上跨公路、铁路、桥梁施工时未设岗哨管理，或未设置防护措施（防护棚、警示标志、标牌、夜间警示照明等）每处扣 2 分15检查项目合计100评价得分表四：施工用电表四：施工用电检 查 人： 施工单位： 合 同 段： 项目负责人： 日 期： 序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1外电防护小于安全距离又无防护措施的扣 15 分防护措施不符合要求、封闭不严密的扣 10分无明显警示标志，扣 4 分在线路下方施工作业或搭设临时设施安全距离不够，扣 10 分152

11、保证项目接地与接零保护系统未采用 TNS 系统的扣 l0 分专用保护零线设置不符合要求的扣 5 分保护零线与工作零线混接的扣 10 分153配电箱开关箱不符合“三级配电两级保护”要求的扣 l0分开关箱(末级)无漏电保护或保护器失灵，每处扣 3 分漏电保护器安装位置不当，每处扣 1 分电箱内隔离开关设置不符合要求每处扣 2分违反“一机，一闸、一漏、一箱”的每处扣 3 分安装位置不当、周围杂物多等不便操作的每处扣 2 分闸具损坏、闸具不符合要求的每处扣 2 分电箱内无 PE 专用接线端子板，每处扣 1 分电箱进出线混乱或无保护措施每处扣 2 分配电箱内多路配电无标记的每处扣 2 分电箱材质不符合要

12、求，每处扣 2 分电箱无门、无锁、无防雨措施的每处扣 2分154现场 照明动力、照明用电未按规定分路设置，每处 扣 3 分 照明专用回路无漏电保护每处扣 2 分 灯具金属外壳未作接零保护的每处扣 2 分 室内照明灯具安装高度低于 2.4m，每处扣 3 分 手持照明灯、危险场所或潮湿作业未使用 36V 以下安全电压的每处（次）扣 5 分 使用 36V 安全电压照明线路混乱和接头处 未用绝缘布包扎每处扣 3 分 危险场所、通道口、宿舍，未按要求设置 照明的，每处扣 2 分155配电 线路电线老化、破皮未包扎的每一处扣 2 分 电线随意拖地、浸水，每处各扣 2 分 线路过道无保护或保护措施不符合要求

13、的 每处扣 2 分 电杆、横担不符合要求的扣 2 分 架空线路档距不符合要求的，每处扣 3 分 未使用五芯线(电缆)的扣 10 分 使用四芯电缆外加一根线替代五芯电缆的 扣 10 分 电缆架设或埋设不符合要求的扣每处扣 3 分 导线未按规定绑在绝缘子上或以金属裸线 绑扎，每处扣 3 分106电器 装置闸具、熔断器参数与设备容量不匹配、安 装不合要求的每一处扣 3 分 用其他金属丝代替熔丝的，每处扣 5 分107变配 电装 置配电室（或发电机房）房屋建造不符合要 求，扣 6 分 配电室内地面未按要求采取绝缘措施，扣 3 分 室内配电装置或发电机组布置不合理，扣 3 分 无明显警示标志或消防措施，

14、扣 2 分 发电机组未设置独立接地系统，扣 3 分108一 般 项 目用电 档案无专项用电施工组织设计的扣 10 分 无电工巡视维修记录或填写不真实的扣 4 分 档案乱、内容不全、无专人管理的扣 3 分10检查项目 合计100评价得分表五：施工机械表五：施工机械检 查 人： 施工单位： 合 同 段： 项目负责人： 日 期： 序 号检查 项目扣分标准应得 分数扣减 分数实得 分数1通用没制定设备安全操作规程的扣 10 分 单机设备没挂安全操作规程牌的扣 5 分 未按“一机，一闸、一漏、一箱”安装的，每 台套扣 3 分 外露传动部位无安全防护罩的，每台套扣 2 分 露天设备没有防雨设施的，每台套扣 2 分 设备工作完毕时未拉闸断电，扣 3 分 未按规定对设备进行维修、保养的，每台套扣 2 分102钢筋 机械机械安装后无验收，每台套扣 2 分 未做到保护接零、无漏电保护器，每台套扣 3 分 钢筋冷拉作业区及对焊作业区无防护措施，每 处扣 3 分 不按规定使用按钮开关，每处扣 2 分103电焊 机无二次空载降压保护器，每台扣 5 分 二次线长度超过 30 米，每处扣 5 分 一次线长度超过 5 米和不穿管保护，每处扣 5 分 电源不使用自动开关，每处扣 5 分 焊把线接头超过 3 米和绝缘老化，每处扣 5 分 未使用焊机专用电缆，每台扣 3 分 隔层作