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1、 急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎的诊断方法*急性弥漫性腹膜炎的病理演变*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*腹腔脓肿的临床表现 *腹腔脓肿的诊断*腹腔脓肿的治疗*本章所需掌握内容本章所需掌握内容腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官解剖概要腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通解剖概要v腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊v两者经网膜孔相通解剖概要v壁腹膜：壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉敏感，定位准确.v脏腹膜：脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配
2、，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差定位较差。解剖概要1. 润滑作用 腹膜腔有75100毫升黄色澄清液体，渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦2. 吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气;渗出大量电解质和非蛋白氮生理概要3. 防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等;稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散4. 修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连生理概要急性弥漫性腹膜炎腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机
3、制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性急性腹膜炎分类继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。 致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。继发性腹膜炎（secondary peritonitis）继发性腹膜炎原因1.空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等2.空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等3.腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎4.手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏Common causes of peritonitisAcute cholecystitisMeckels
4、DiverticulitisCase report原发性腹膜炎（primary peritonitis）原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径1.血行播散：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎2.上行性感染：女性生殖道输卵管腹腔3.直接扩散：泌尿系感染腹腔4.透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。病理生理病理生理 细菌 充血消化道内容物 腹膜 水肿异物 分泌大量渗出液吞噬细胞 纤维蛋白 大网膜脓液局限 吸收 脓肿 粘连肠麻痹水、电紊乱 全身中毒症状、休克心肺功能障碍死 亡病理生理 v1.全身和
5、腹膜的防御能力 v2.细菌的性质、数量、毒力和时间等OFFENSIVE = DEFENSIVEOFFENSIVE = DEFENSIVEl 结局依赖，转归局限性腹膜炎局限性脓肿circumscribed abscess粘连性肠梗阻 炎症消散inflammatory resolution痊愈recovery临床表现1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈， 呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏，而体温，提示病情恶化。4、感染中毒症状5、腹部
6、体征腹膜炎的标志性体征：压痛（tenderness）肌紧张（rigidity）反跳痛（rebound tenderness）v 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。v 胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈“板状腹”。v 幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明显v 叩诊呈鼓音v 胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失v 听诊肠鸣音减弱，甚至消失。 辅助检查 vX线 小肠胀气 、多个小液气平，膈下游离气体 vB-us 超 腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 vCT scan 实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤等 v实验室 WBC 、 N升高或有中毒颗粒肠肠梗阻 小液气平面X线线 Abd
7、ominal Plain FilmDiagnosisInquiry of case historyPhysical examination Routine testSpecific examination (eg:X-rag)Pain!治 疗v治疗目的：消除病因、促进炎症吸收、消散治疗方法：非手术疗法手术疗法非手术疗法1.指征： 原发腹膜炎或盆腔器官感染所致 病因不明且病情轻需观察者 炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症 2.方法： v 禁食 禁止痛 禁随意搬动“三禁” v 抗休克 抗感染 抗腹胀 “三抗” v 半卧位 对症治疗 营养（PN、TPN）手术疗法1. 指征 ： 短期内非手术治疗（ 1
8、2h）不缓解者 继发性腹膜炎腹内病变严重者 病因不明但腹膜炎严重，无局限化趋势者 全身情况差，中毒症状重，尤其有休克者 2. 方法： 去除病因 清理腹腔 引流第二节 腹腔脓肿Subphrenic abscess膈下脓肿Pelvic abscess盆腔脓肿Interloop abscess肠间脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿 Abdominal Abdominal abscessabscess膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿 subphrenicsubphrenic abscess abscessv 定义 横膈以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿v 病因 脓液积聚或细菌经门
9、静脉或/和淋巴系统到达膈下v 转归 小脓肿非手术治疗可吸收,大者可因长期消耗、衰竭死亡,也可穿破膈肌引起其它脏器并发症临床表现 v全身症状 发热、中毒症状v局部症状 持续性钝痛v并发症 穿破膈肌引起脓胸,支气管胸膜瘘,严重者败血症、中毒性休克等膈下脓肿辅助检查Blood routine：WBC计数及中性粒细胞比例增加X-ray：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位B-ultrasound 经后腰部切口切除十二肋,不污染腹腔引流彻底,只适用于肝右后及膈左下脓肿,应避免误入胸腔 膈下脓肿手术治疗 v 适应症1.适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔2.应用B超
10、或CT定位，选择最佳进路3.常用经前腹壁肋缘下切口盆腔脓肿 pelvic abscesspelvic abscessv位置最低，脓液易积聚v面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显v继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染盆腔脓肿临床表现 全身症状轻、局部症状明显v盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热v下腹部坠胀不适v直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便v膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难体征 v腹部无特殊阳性体征v直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感v阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿辅助检查v血常规 ：WBC计数及中性粒细胞比例增加vB超和CT：显示脓肿大小和部位v经直肠或阴道后穹隆穿刺盆腔脓肿 B-ultrasound CT scan盆腔脓肿非手术治疗 适应症:中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠局部理疗盆腔脓肿手术治疗 治疗 脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流肠间脓肿v腹痛 发热及不全肠梗阻为主要症状v实验室、 X线、 B超、 CT 等检查协助诊断 v治疗 非手术治疗为主,无效或完全梗阻时考虑手术
