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1、医疗机构分类登记审检书医疗机构分类登记审检书医疗机构分类登记审检书医疗机构分类登记审检书机构名称广州 XX 医院设置单位（人）广州市 XX 有限公司法定代表人黄 X 广（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期2014 年 12 月 08 日中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制医疗机构分类登记审批表医疗机构分类登记审批表医疗机构分类登记审批表医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称广州 XX 医院二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）黄 X 广四、服务对象社会内部境外人员社会+境外人员五、设置单位（注）事业单位六、申明性质非营利性（政府办）非营利性（非政府办）营利性七、
2、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）个人进行个人投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日期：单位（盖章）：-以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写-十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫生行政部门审核意见十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。附表 5医疗
3、机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）广州市 XX 有限公司组建负责人黄 X 广登记号（医疗机构代码）申请日期2014 年 12 月 08 日批准文号粤卫医设置2024第 0092 号中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制附表 5-1-1填填填填 表表表表 说说说说 明明明明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补 充规定的有关规定填写。 3、附表 5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码
4、，只能填一个。 4、附表 5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表 5-2 服务对象：填写要求同 4。 6、附表 5-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地 位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表 5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二 级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊” 字样。 9、附表 5-3 只
5、展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈 椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、 托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈 亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数” 之和。 12、附表 5-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一
6、致， 如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生 技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表 5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”， “检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表 5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 5-4-2“管理人员”、“工程技术 人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表 5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相 应项目。“其他
7、中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、 消 毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的 各项中，财会人员除外。 16.附表 5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、 医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18
8、.附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表 5-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开 业的医疗机构可不填写。 20.附表 5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表 5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365 天或 366 天）除所得的商 数。 22.附表 5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即
9、每日夜晚 12 点钟的 住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院 人数各一人。 23.附表 5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占 用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或 粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表 5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出 院及健康人进行人工流产或绝
10、育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25.附表 5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数 26.附表 5-6 床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数 27.附表 5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 /实际开放总床日数 28.附表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） / 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29.附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） /上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床
11、位费、药费、手术费、检查费等费用。 30.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日附表 5-2医医医医 疗疗疗疗 机机机机 构构构构 简简简简 况况况况医疗机构名称广州 XX 医院开业日期2014 年 02月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制（ 1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（ 2）主管单位名
12、称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ 1）医疗机构地址广州市白云区通河路 87 号电话10000传真10000邮政编码510000法 定 代 表 人姓名刘 X 文性别男女主 要 负 责 人姓名刘 X 文性别男女出生年月 1965 年 12 月专业临床医学出生年月 1965 年 12 月专业临床医学职务院长职称主任医师职务院长职称主任医师最高学历博士最高学历博士占地面积65000 万平方米建筑面积8546 万平方米建筑面积中业务用房面积7521 万平方米资金总计350 万元固定资金300万元流动资金50 万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数150牙科诊椅数
13、15备注没 有 上没 有 上 级 主 管级 主 管 部 门 可部 门 可 以 不 填以 不 填 写写附表 5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在代码前划 “”代码代码诊疗科目诊疗科目0101 预防保健科预防保健科0202 全科医疗科全科医疗科0303 内科内科 03.01呼吸内科专业 03.02消化内科专业 03.03神经内科专业 03.04心血管内科专业 03.05血液内科专业 03.06肾病学专业 03.07内分泌专业 03.08免疫学专业 03.09变态反应专业 03.10老年病专业 03.11其他04.04.外科外科 04.01普通外科专业 04.01.01肝脏移植项目 04.01.02
14、胰腺移植项目 04.01.03小肠移植项目 04.02神经外科专业 04.03骨科专业 04.04泌尿外科专业 04.04.01肾脏移植项目 04.05胸外科专业 04.05.01肺脏移植项目 04.06心脏大血管外科专业 04.06.01心脏移植项目 04.07烧伤科专业 04.08整形外科专业 04.09其他05.05.妇产科妇产科 05.01妇科专业 05.02产科专业 05.03计划生育专业 05.04优生学专业 05.05生殖健康与不孕症专业 05.06其他代码代码诊疗科目诊疗科目06.06.妇女保健科妇女保健科 06.01青春期保健专业 06.02围产期保健专业 06.03更年期保
15、健专业 06.04妇女心理卫生专业 06.05妇女营养专业 06.06其他07.07.儿科儿科 07.01新生儿专业 07.02小儿传染病专业 07.03小儿消化专业 07.04小儿呼吸专业 07.05小儿心脏病专业 07.06小儿肾病专业 07.07小儿血液病专业 07.08小儿神经病学专业 07.09小儿内分泌专业 07.10小儿遗传病专业 07.11小儿免疫专业 07.12其他08.08.小儿外科小儿外科 08.01小儿普通外科专业 08.02小儿骨科专业 08.03小儿泌尿外科专业 08.04小儿胸心外科专业 08.05小儿神经外科专业 08.06其他09.09.儿童保健科儿童保健科
16、09.01儿童生长发育专业 09.02儿童营养专业 09.03儿童心理卫生专业 09.04儿童五官保健专业 09.05儿童康复专业 09.06其他10.10.眼科眼科根据根据医疗机医疗机 构设置审批构设置审批 批 复 上 的 内批 复 上 的 内 容填写容填写附表 5-3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划 “”代码代码诊疗科目诊疗科目11.11.耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 11.01耳科专业 11.02鼻科专业 11.03咽喉科专业 11.04其他12.12.口腔科口腔科 12.01牙体牙髓病专业 12.02牙周病专业 12.03口腔粘膜病专业 12.04儿童口腔专业 12.05口腔颌面外科专业 12.06口腔修复专业 12.07口腔正畸专业 12.08口腔种植专业 12.09口腔麻醉专业 12.10口腔颌面医学影像专业 12.11口腔病理专业 12.12预防口腔专业 12.13其他13.13.皮肤科
