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1、申 请 类 别A.面上 B.重点 C.攻关 D.自筹研 究 类 别A.基础 B.应用 C.应用基础申请 号项目编号检检查查保保护护天 津 市 卫计 委 科 技 基 金申 请 书项目名称 ：项目申请人：工作单位 ：起止时间 ：申请日期 ：天津市卫 计委2015 年制1一、基本信息名称（限 25 字）申请类型A. 面上 B. 重点 C.攻关 D.自筹一级学科名称代码二级学科名称代码三级学科名称代码研 究 项 目申请金额万元起止年月姓 名性别A.男 B.女出生 年月 民族年参加 月 数主要研究领域 职 称学历与学位电话身份证号 申 请 者 信 息导 师 情 况A 博导 B 硕导 A.博士B.硕士C.
2、大学D.大专E.其它Email名 称代码 性 质A.高等院校 B.科研单位 C.医疗单位 D.其它电 话联系人联系人手机申 请 单 位 信 息研究基地实验室/重点发展学科名称单位名称代码合作单位信息单位名称代码协作单位2摘要项目研究内容和意义简介（限 200 字） 关键词（用分号分开，最多 5 个）研究内容主要研究内容（限 200 字） 关键问题重点解决的关键问题（限 200 字） 目标成果研究目标及预期成果（限 200 字） 3进度安排研究进度安排（限 200 字）4项目组主要成员情况（该表第一人必须是申请者；分工要明确；本人亲笔签名）参加单位数总人数高级中级初级辅助人员博士后博士生硕士生其
3、中在读姓 名性别出生年月职 称专业学位工作单位年参加月份分工签名项目组主要成员承诺： 我保证有关申报内容的真实性。如果获得资助，我将严格遵守天津市卫计委科技基金的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认 真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定或弄虚作假，本人将承担相关责任。5二、报告正文 （一）（一）本研究立项依据与研究内容 （不超过 2000 字）项目的立项依据项目的研究内容、研究目标和拟解决的关键问题本项目的特色和创新之处（二）研究方法和技术路线拟采取的研究实验方法、步骤、技术路线及可行性、可靠性论证研究工作的总体安排及进度以及预期研
4、究成果（三）实现本项目预期目标已具备的条件与本项目有关的研究工作基础开展本项目已有的工作条件3. 主持人和主要参加者（前 4 名）简历4. 承担科研项目情况6三、项目经费预算 （单位：万元）经费使用计划预算支出科目财政拨款 自筹用 途1、科研业务费2、实验材料费3、仪器设备费4、协作费5、管理费合 计7四、申请者承诺我保证申请书内容的真实性。如果获得基金资助，我将履行项目负责人的职责，严格遵守天津市卫计委科技基金的有关规定，切实保证研究工作按进度实施完成，加强成员间合作、信息资源共享，严肃认真开展工作，自觉遵守科学原则和伦理道德准则；按时报送有关材料。若填报失实或违反规定、研究中失实，本人将承
5、担全部责任。签字：年 月 日 五、合作、协作情况和承诺：已按填报说明对申请人及主要成员的资格和申请书的内容、合作内容、成员的权利与义务、经费等情况进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件以及需要自筹和匹配的资金给与保障。严格遵守天津市卫计委科技基金有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照天津市卫计委科技基金的规定及时报送有关材料。申请单位公章 合作单位 1 公章 合作单位 2 公章 合作单位 3 公章日期： 日期： 日期： 日期：8六、申请单位学术委员会意见 （对单位申请书的真实性、申请人的表现和能力，经费预算的合理性，本 单位能否提供基本条件、匹配基金等签署具体意见。 ）单位负责人（签名）_公章_年 月 日七、卫计委审批意见负责人（签章） 公章_年 月 日
