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1、重症哮喘的治疗进展迟焕海支气管哮喘是常见的慢性气道炎症，中国发病率约1 %,儿童发病率3 % 5%。哮喘是由嗜酸性粒细胞（EOS） 、肥大细胞和T 淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症及气道对各种激发因子的高反应性，并可引起气道缩窄， 表现为反复发作性的哮喘，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状。而重症哮喘常出现呼吸衰竭，治疗十分困难。1糖皮质激素应用研究表明T-淋巴细胞浸润、激活、合成并释放白细胞介素2R（IL - 2 R） ，白细胞介素- 5（IL- 5） ，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM- CSF ）等，这些炎性因子导致EOS 活性增强， EOS 可释放白三烯C（ LIC） 、血小板激活因
2、子（PAF）等炎性介质导致气道平滑肌收缩，粘液分泌增多，血管通透性增加，从而导致气道炎症的发生。EOS 还释放血清嗜酸性阳离子蛋白（ECP） 、碱性蛋白等毒性蛋白，可导致呼吸道上皮损伤，从而导致气道高反应性的形成。激素可使外周血EOS 数量减少， EOS 活性下降，炎性介质释放减轻，气道EOS 浸润减轻。另外，激素可抑制T-淋巴细胞活化；减少淋巴因子产生，减少IL- 5 形成，促进EOS 凋亡，从而减轻EOS 浸润，可治疗支气管哮喘。总之，激素通过干扰花生四烯酸谢；减少微血管的渗漏，抑制细胞因子的生成，抑制炎症细胞迁移、活化；增加气管平滑肌对2 -激动剂的反应性。1.1吸入目前使用的糖皮质激素
3、包括丙酸培氯松和丁地去炎松。一般应先吸入 2 -激动剂，再吸入激素，大剂量为600 mg/ d, 疗效可有显著提高。不良反应为局部口腔白色念珠菌感染，声音嘶哑，上呼吸道不适等。1.2口服适应于急性发作较重病人，常用半衰期短的强的松和强的松龙等，一般采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药。减少全身不良反应的发生和激素的依赖性，减轻激素对脑垂体肾上腺轴的抑制作用，强的松维持量应为10 mg/ d。1.3静脉用药严重哮喘发作时应及早静脉注射琥珀氢考（起效时间为46h）或甲基强的松龙（起效时间为12 h） ，而地塞米松起效时间更缓慢。因此在用激素时一定要合用其它支气管扩张剂，如茶碱和2 -受体激
4、动剂。极重的哮喘病人应在35 天内，使用大量激素 （琥珀氢考 500 mg/ d, 甲基强的权龙为160500 mg/ d） 。待病情得到控制和缓解后再逐渐减量，并改为口服强的松维持，以免病情复发。2茶碱茶碱主要通过抑制环核苷酸磷酸二脂酶（PDE）而实现支气管扩张作用，茶碱的抗炎作用可能是通过抑制PDE、神经肽的释放而实现；茶碱能增强膈肌的力量，增强低氧呼吸的驱动，茶碱可兴奋呼吸中枢，还有强心、利尿、扩张冠状动脉的作用；另外，小剂量的茶碱尚有免疫调节作用。2.1口服常用氨茶碱和控释型的茶碱，用于轻到中度哮喘发作，剂量约 610 mg/ d/ kg,控释型的茶碱昼夜血药浓度稳定，作用持久，适用于
5、夜间哮喘的发作。2.2静脉用药氨茶碱0.25g 加入葡萄糖液体中，缓慢静脉注射（大于10 min）或静脉点滴， 用于哮喘急性发作。 对于 24h 未用茶碱的重症病人，首次剂量可达46mg/ kg 体重，继之以 0.60.8mg/ kg/ h 维持其平喘作用。 患者治疗血药浓度最大量4003000 mg/ d,茶碱每天600mg 的用量是比较安全的。切记药物浓度过高、滴速过快，以免引起心律失常、血压下降，甚至突然死亡。对于老人、幼儿、心肝肾功能障碍及甲亢的病人更应慎用。对癫痫、败血症、发热的病人茶碱用量应减少；在合并使用西米替丁、奎诺酮类及大环内脂类抗生素等药物时，茶碱也应减量。茶碱的不良反应包
6、括：胃肠道症状（恶心呕吐） 、心血管系统的症状（心动过速、心律紊乱、血压下降） ，严重者引起抽搐，乃至死亡。茶碱的有效浓度与中毒血浓度十分接近，且个体代谢差异较大。临床上最好监测血药浓度，以防茶碱中毒，茶碱有效安全血药浓度为515mg/ ml,若浓度 20 mg/ ml, 则不良反应增多。32 -受体激动剂（2 ）激动剂该药物可选择性兴奋2 受体，使细胞内腺苷酸环化酶被激活，从而使环磷酸腺苷生成增加，而达到支气管舒张作用。还可提高粘膜纤毛的清除能力，促使稠厚粘液的排出，降低血管通透性。抑制肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。3.1吸入短效 2 激动剂，如舒喘灵（salbutamol） 、特布他林（
7、 Terbutalin ） ，通过气雾剂或干粉剂吸入（200400 mg）后， 510 min 即见效，疗效维持4 6h,全身不良反应（心慌、肌肉震颤和低血钾）较轻。长度2 激动剂（ salmeterol 和 formoterol ）吸入后可维持812 h,用于夜间和清晨哮喘发作。若病人因呼吸困难不能有效使用气雾剂时，可将0.5%舒喘灵溶液12 ml 用生理盐水稀释为0.1 %溶液，以压缩氧为动力吸入给药，速度为0.1 0.2 ml/ min 。3.2口服常以舒喘灵、特布他林为多，一般用量为25mg/次，每天 3 次，起效为 1530 min,维持 46h,但心慌、肌颤等不良反应较多（以前者为
8、甚） 。2 激动剂的缓释型、控释型以及班布特罗（Bambec）疗效维持时间长。特别是班布特罗，每天只用一次， 药物有效血浓度维持24min 以上，用于治疗反复发作哮喘和夜间哮喘，而肌颤、心慌、恶心的不良反应较2 激动剂的特布他林为少。长期应用2 激动剂，易造成2受体功能下降，药物疗效降低，但班布特罗未见此现象。4抗胆碱药吸入的胆碱药如溴化异丙托品主要通过阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而达到舒张支气管的目的（其作用较2 激动剂弱） ，起效缓慢，不良反应少，多与2 激动剂合用，使舒张支气管作用强而持久，常用于夜间哮喘及痰多的病人。用气雾剂每天 3 次，每次 2575g,或用 100150
9、g/ ml 溶液持续雾化吸入。5其它药物5.1色甘酸钠可抑制 Ig E 诱导的肥大细胞释放介质、对其它炎性细胞释放介质也有选择性抑制作用。一般用干粉型或气雾剂。每天 34 次，每次 12 揿（3.5 7mg/揿 ） 。可以预防各种哮喘发作。5.2尼多酸钠作用较色甘酸钠强，每日4 次，每次1 揿（ 4mg） 。5.3卡介菌多糖核酸注射液:通过调节人体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核巨噬细胞功能来增加机体抗病能力。通过稳定气道壁的肥大细胞膜,抑制肥大细胞脱粒现象,刺激人体产生过量Ig G 抗体能与致敏肥大细胞膜上的Ig E 抗体竞争抗原，产生抗体“封闭”作用,以增强抗过敏能力和哮喘
10、的治疗预防作用,用法 :肌注1ml/次，隔日1 次,36 日为一疗程 ,无明显不良反应。共它如曲尼斯特、酮替芬、氯雷他定等也可应用 ,另外 ,雾化吸入速尿可松弛支气管平滑肌，抑制气道内肥大细胞释放介质;减少气道内感觉神经末梢冲劝的传入；使气道上皮释放具有扩张支气管作用的前列腺素;及改善气道上皮细胞的水转移,从而防止粘膜水肿等。剂量以11.5mg/kg 为宜。6辅助机械通气重度以上哮喘发作属临床危重状态，其发病特点是进行性加重气道炎症、骤发急性窒息性支气管痉挛。气道内广泛粘液栓形成。表现为端坐呼吸、语言不连贯、 烦躁不安，呼吸 30 次/min, 胸廓饱满、三凹征突出。 辅助呼吸肌参与工作， 心
11、率 120 次/ min,PaO26k Pa,血 pH 值下降，胸腹呈矛盾运动，哮鸣从明显变为失，甚者意识模糊， 猝死。治疗应给予积极机构通气，如先给面罩无创伤性通气方式，用简易的呼吸囊随患者呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应后再行呼吸机的辅助通气。现提倡面罩持续气道内正压（CPAP）联合压力支持通气（PSV） ，方法为起始CPAP 水平为 0，PSV 为 0.98KPa （1 k Pa= 10.2cm Hg ） ，患者适应后，调节CPAP=0.49k Pa,以后PSV 逐步增加，以达到最大呼气潮气量（V7）7ml/ kg, 呼吸 25 次/ min,不良反应为胃胀气时，增加胃内容物
12、吸危险性和面罩下的组织压迫性坏死。若病情继续恶化，应通过人工气道（气管切开或气管插管），必要时使用镇静剂或肌肉松驰剂，使潮气量由小变大的机械通气，要求低通气、低频率。呼气末正压（PEEP）的应用可改善部分哮喘病人吸气负荷，扩张陷闭或严重狭窄的气道，减轻气道的阻力，改善通气分布和减轻呼吸困难。7抗菌素的应用呼吸道病毒感染是诱发哮喘的重要因素，但细菌感染可导致支气管粘膜肿胀，粘液分泌增加，加重气道狭窄，使病情恶化，因此使用有效的抗菌素治疗哮喘，能够缓解病情。7.1红霉素类特别是罗红霉素（RXM ）能抑制外周血多核白细胞（PMNS）产生超氧负离子和PMNS 的趋化性，从而发挥抗炎作用；RXM 能抑制
13、T淋巴细胞产生细胞因子 （IL-3 IL-4 IL-5等）从而抑制EOS 和肥大细胞浸润；RXM 能抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子 -X （TNF-X ） ，而发挥对气道的保护作用；RXM 能降低茶碱的分解代谢，使血药浓度上升，还能改变甲基强的松龙的代谢，而起“节约类固醇”的作用。7.2其它抗菌素的选择社区肺部感染常见的病源菌依次为肺炎链球菌、G-杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肺炎支原体等。治疗抗菌素用大环内脂类+青霉素类，或头孢二代；喹诺酮类；头孢三代或头孢三代复合剂。医院获得性感染常见的病菌依次为铜绿假单孢菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。治疗以奎诺酮或氨基糖甙类联合下列药物之一：抗假单胞菌 -内酰胺类，如头孢他啶、头孢呱酮、呱拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺 /-内酰胺抑制剂，如替卡西林/克拉维酸、头孢呱酮/舒巴坦钠、呱拉西林/他佐巴坦。碳青霉烯类（亚胺培南） ；万古霉素（对MRAS 有效） 。另外，有真菌感染时，应用抗真菌药，如氟康唑等。最好还是根据痰细菌培养和药物敏试选择抗生素为妥。
