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1、GINA 2014 在儿科的应用在儿科的应用 审批号：122201.022（有效期至2015.7.8） 仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的 涉及药品使用请参考相关说明书 关于关于GINA GINA 1993年，国家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）与世界卫生组 织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即： 哮喘管理及预防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention） 随后，全球哮喘倡议组织（the Global Initiat
2、ive for Asthma, GINA）正式成立。 2000年起，GINA组织将每年5月第一个周二确定为世 界哮喘日。 自2002年起，GINA报告（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新 GINA 2014 GINA 2014 的更新要点总览的更新要点总览 哮喘的“新”定义，提出哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症，以可变的症 状和多变的呼出气流受限为核心要素。状和多变的呼出气流受限为核心要素。 强调强调哮喘确诊哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了
3、关于如何在特殊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊 人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。 提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控 制的理解：明确制的理解：明确吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者，同时也提供基于患者 特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗个体化治疗架构。架构。 在治疗方案进阶前，在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗
4、相关的其他问题如吸入装置的不正先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正 确使用或依从性不佳，确使用或依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。以确认达到药物治疗效果的最大化。 对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我制订哮喘行动计划进行自我 管理管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。 应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经 济状况、健康意识水平和种族都可以有效调
5、整和实际应用济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。推荐的方案。 GINA GINA 2014 2014 在儿科的应用在儿科的应用 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防哮喘的初级预防 Updated 2014 2014 异质性疾病异质性疾病 通常以慢性气道炎症为通常以慢性气道炎症为 特征特征 主要依据症状（如喘息、主要依据症状（如喘息、 呼吸困难、胸闷和咳嗽，呼吸困难、胸闷和咳嗽， 症状发生及严重
6、程度随症状发生及严重程度随 时间而改变），以及可时间而改变），以及可 变呼出气气流受限。变呼出气气流受限。 哮喘的定义 2012 慢性气道炎症慢性气道炎症 由多种炎性细胞及因子参与由多种炎性细胞及因子参与 慢性气道炎症引起气道高反慢性气道炎症引起气道高反 应，导致反复发生的喘息、应，导致反复发生的喘息、 呼吸困难、胸闷和咳嗽呼吸困难、胸闷和咳嗽 广泛、多变且可逆的气流受广泛、多变且可逆的气流受 限限 Source: Peter J. Barnes, MD 主要特征：慢性气道炎症主要特征：慢性气道炎症 哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关， 但以此来判断
7、或诊断哮喘是不够的。但以此来判断或诊断哮喘是不够的。 Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis. 哮喘的诊断（哮喘的诊断（6 6岁及以上）岁及以上） 多变的呼吸系统症状史多变的呼吸系统症状史 通常伴有多种呼吸道症状并通常伴有多种呼吸道症状并 存存 症状的发生和严重程度均会症状的发生和严重程度均会 随着时间而变化随着时间而变化 症状通常会在夜
8、间或晨起时症状通常会在夜间或晨起时 加重加重 症状通常会由运动、大笑、症状通常会由运动、大笑、 过敏原或冷空气诱发过敏原或冷空气诱发 症状常在病毒感染后出现或症状常在病毒感染后出现或 加重加重 确认可变的呼出气气流受限确认可变的呼出气气流受限 支气管扩张剂可逆性试验阳性支气管扩张剂可逆性试验阳性 一日两次的一日两次的PEF检测显示变异检测显示变异 率率20%持续超过持续超过2周周 经过四周的抗炎治疗后肺功能经过四周的抗炎治疗后肺功能 明显恢复明显恢复 运动诱发试验阳性运动诱发试验阳性 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 每次就诊时的肺功能差异过大每次就诊时的肺功能差异过大 为避免治疗开始后的
9、哮喘确诊困难，诊断相关的病史为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史 及检查资料应尽量在治疗开始前收集。及检查资料应尽量在治疗开始前收集。 诊断相关的其他检测： 支气管激发试验支气管激发试验 尚未使用吸入型糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除 哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。 过敏原检测过敏原检测 应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。 哮喘的哮喘的诊诊断（断（6 6岁岁及以上）及以上） 呼出气一氧化氮检测（呼出气一氧化氮检测（FENO） 在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值 得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FE
10、NO的升 高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时， 目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定 哮喘患者是否适用ICS治疗。 症状症状 特征特征 危险危险 因素因素 治疗治疗 反应反应 咳嗽咳嗽: 反复发生或持续的干咳；夜间 症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发； 无明确呼吸道感染。 喘息喘息: 复发性；夜间加重或有诱发因 素。 气促或呼吸困难气促或呼吸困难 活动减少活动减少 病史及家族史病史及家族史: 过敏性疾病；直系亲 属中有哮喘病史 低剂量低剂量ICS+按需使用按需使用SABA试验性试验性 治疗有效治疗有效: 治疗2-3个月后临床症状明 显改善，停药后复发，必要时可重复 观察。
11、5 5岁岁以下儿童的哮喘以下儿童的哮喘诊诊断断 辅助检查：辅助检查： 过敏原检测: 皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体 检测。 胸部胸部X线片线片: 除外其他诊断 肺功能检查肺功能检查: 部分4-5岁儿童正确指导后或可配合 检测，但多数儿童检测困难。 呼出气一氧化氮: 1-5岁儿童的正常参考值已经发 表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息 且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定 预测价值。 5 5岁岁以下儿童的哮喘以下儿童的哮喘诊诊断断 5 5岁岁以下儿童的哮喘以下儿童的哮喘诊诊断断 风险预测风险预测 阳性阳性：预计：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈岁时哮喘的发生危险度
12、呈4倍升高倍升高 阴性阴性：95% 的的API阴性儿童长大后未发展为哮喘阴性儿童长大后未发展为哮喘 主要指标主要指标 1. 1. 父母有哮喘病史父母有哮喘病史 2. 2. 经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎 3. 3. 有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据 哮喘预测指数哮喘预测指数 ( (Asthma Prediction Index ，API) ) 3 3岁及以下儿童，一年内喘息发作岁及以下儿童，一年内喘息发作4 4次次 阳性阳性 = = 符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标次要指标 1.1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据 2
13、.2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数 4%4% 3.3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 6 6- -11 11 岁岁 慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化气管肺发育不良，囊性纤维化 儿童哮喘的鉴别诊断儿童哮喘的鉴别诊断 12 12 岁岁 慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度 通气，呼吸功能失调通气，呼吸功能失调, , 支气管扩张，囊性纤维支气管扩张，囊性纤维 化，先天性心脏病，化，先天性心脏病，
14、- -抗胰蛋白酶缺乏，异抗胰蛋白酶缺乏，异 物吸入物吸入 5 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断 胃食管返流胃食管返流 复发性病毒性复发性病毒性 呼吸道感染呼吸道感染 提示除哮喘外其他诊断的特征提示除哮喘外其他诊断的特征: 生长发育不良生长发育不良 新生儿期起病或症状出现过早新生儿期起病或症状出现过早 呼吸道症状伴随恶心、呕吐呼吸道症状伴随恶心、呕吐 持续性喘息持续性喘息 抗哮喘治疗无效抗哮喘治疗无效 症状发生无明显诱因诱发症状发生无明显诱因诱发 心肺听诊有局限性杂音或杵状指心肺听诊有局限性杂音或杵状指 低氧血症但无病毒感染征象低氧血症但无病毒感染征象 GINA GINA
15、2014 2014 在儿科的应用在儿科的应用 哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估哮喘的评估 哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化 哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理 哮喘的初级预防哮喘的初级预防 Updated 2014 哮喘的评估哮喘的评估1212岁以上青少年岁以上青少年 症状控制症状控制 (曾被称为曾被称为 “当前临床控制当前临床控制”） 哮喘症状控制情况 哮喘症状控制水平 过去4周，患者存在： 控制 部分控制 未控制 日间哮喘症状2次/周? 是 否 无 存在 1-2项 存在 3-4项 夜间因哮喘憋醒？ 是 否 使用缓解药次数2次/周 是 否 哮喘引起的活动受限 是 否 未来风险未来风险 潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素 未控制的哮喘症状或过量使用SABA ICS使用不当：非处方的ICS；依从性差；吸入方法错误 低FEV1，尤其当1次/周? 是 否 无 存在 1-2项 存在 3-4项 活动受限(活动少或容易累)？ 是 否 使用缓解药次数1次/周 是 否 夜间觉醒或咳嗽？ 是 否 未来风险未来风险 未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素 未控制的哮喘症状 前1年内1次的严重哮喘急性发作
