【2011苗圃执考笔记】消化系统第四讲

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1、【2011【2011 苗圃执考笔记苗圃执考笔记】消化系统第四讲消化系统第四讲执业医师考试论坛http:/ 消化性溃疡(下)七诊断和鉴别诊断根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊靠胃镜检查胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别：良性溃疡恶性溃疡年龄 年龄青中年居多多见于中年以上病史 较长 较短临床表现 周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。 呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。粪便隐血 可暂时阳性 持续阳性胃液分析 胃酸正常或偏低，但无真性缺酸 缺酸者较多x 线钡餐检查 龛影直径2

2、5mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜检查 溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。另需要注意义的几点：1.胃和十二指肠复合性溃疡是指又有胃溃疡，又有十二指肠溃疡十二指肠溃疡比胃溃疡先出现2.巨大溃疡 指直径大于 20mm 的溃疡巨大 Gu 常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服 NSAID 的病史：巨大 DU 症状比较顽固，治疗效果亦差3.球后溃疡 DU

3、一般发生在距幽门 23cm 以内，少数可在 3cm 以外，称为球后溃疡（postbulbar ulcer） ，常发生在十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁） 。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血（60%） 。4.幽门管溃疡 后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻5.促胃液素瘤 亦称 ZollingerEllison（卓艾）综合征，是胰腺非 细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于 x

4、线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。八内科治疗治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。1 一般治疗我们不多讲 2.药物治疗（1）降低胃酸的药物）H2 受体拮抗剂 H2 受体拮抗剂能阻止组胺与其 H2 受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。2）质子泵抑制剂 壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的 H+-K+-ATP 酶（即质子泵）推动胞浆内的 H+与管腔内的K+交换，使 H+排出细胞外。质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较 H2 受体拮抗剂为强。目前至少有四种 PPl

5、 已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克） 、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。（2）根除 HP 治疗：无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是静止，不论有无并发症，都要抗 HP 治疗目前推荐用 PPI 或胶体铋两种抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）三联PPI胶体铋两种抗生素为四联疗法（3）保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。九手术治疗消化性溃疡的理论基础及胃，十二肠溃疡外科治疗适应证治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。可采用的途径是：切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；切除胃远端的2/33/4，减少胃

6、酸与促胃液素的分泌；结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神经、体液性胃酸分泌。迷走神经切断术和胃大部切除术（首选）是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是： 切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少； 切除了溃疡好发部位； 切除了溃疡本身。迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因是：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。胃，十二肠溃疡外科治疗适应证为：大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔，急性穿孔诊断后 8 小时内手术效果最

7、好瘢痕性幽门梗阻，手术的绝对适应症内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡恶变十主要手术目的，方法及术后并发症1.手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发2.主要方法（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法胃和十二指肠溃疡都能用切除范围是：胃远端的 2/33/4，包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部份十二指肠球部吻合口要求在 3cm 左右（2）手术方法选择： 胃大部切除术：胃溃疡多选择胃十二指肠吻合术（毕 I 式）十二指肠溃疡首选胃空肠吻合术（毕 II 式）毕 I 式和毕 II 式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同胃走神经切断术：无酸无溃疡的原则原因:切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神

8、经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。分为 3 种类型： 迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。 选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。要求是术后神经性胃酸分泌完全消失 3.术后并发证 （这个有点难，重点也多，以前没接触过这方面，想想也可怕，胃切得只有那么一点了 ）（1）胃大部切除术后并发症1）术后胃出血 主要为吻合口出血术后 24 小时内：术中止血不彻底46 天：吻合口黏膜坏死脱落1020 天：吻合线处感染，腐蚀血管所

9、致2）十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高3）胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后 57 天，当一个消化性溃疡术后出现急性腹膜炎，腹膜刺激征时就要想到是胃肠吻合口破裂或瘘，需要立即手术修补外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术3）术后梗阻：输入段梗阻：急性：完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术吻合口梗阻：机械手术，排空障碍保守有点不好记，不过下面有很简

10、单的方法我们亲爱的苗老师给了我们一段口决：吻口梗阻无胆汁， 完全梗阻无胆汁。 不全梗阻纯胆汁。 输出梗阻混胆汁。 症状若象腹膜炎， 残端破裂可能是。 1 周以后见出血， 吻口扎线脱落致。5）倾倒综合征：早期（30 分钟内）为高渗性的一过性血容量不足表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等晚期（餐后 24 小时）是胰岛素引起的低血糖综合征2 年以上治疗未改善，应手术治疗6）多发于术后数月至数年，毕 II 式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致表现为：三联征 上腹持续烧灼痛；胆汁性呕吐，体重下降7）吻合口溃疡8）营养性并发症：营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；贫

11、血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素 B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪 7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；骨病：多发生于术后 510 年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少 5 年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后 2025 年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。（2）迷走神经切断术后并发症倾倒综合征、溃疡复发、腹泻（典型号） 、消化

12、不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般14 个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。十一胃溃疡外科治疗的适应征1经短期内科治疗（46 周）无效或愈合后又复发。2年龄超过 45 岁。3溃疡较大或高位溃疡。4不能排除或已证实有恶变。5已往有一次大出血或穿孔者。十二十二指肠溃疡外科治疗的适应征1.病史多年，发作频繁，疼痛加重，至少经一个疗程内科严格治疗，症状无减轻，或不能制止复发，不能正常工作生活。2.溃疡较大，球部变形严重，穿透性溃疡或球后溃疡（容易出血） 。3.过去有穿孔

13、史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。4.有瘢痕性幽门梗阻者（绝对适应证）十三急性穿孔的诊断，治疗，手术指征1.诊断 十二指肠溃疡多见里男性的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的近幽门的胃壁，均为小弯侧常见90的 DU 穿孔都发生在球部前壁而后部更容易引起大出血（l）病史上多有溃疡病史。穿孔前溃疡症状加剧。突然出现上腹剧痛，呈刀割样迅速波及全腹。 （2）体检可有轻度休克表现。病人平卧，不能翻动。腹肌紧张，甚至如板硬，全腹压痛、反跳痛，仍以上腹部最明显。肝浊音界缩小或消失（最有价值的体征） 。肠鸣消失。（3）站立位腹部 X 线检查：70病人有隔下游离气体。首选检查2.急性穿孔治疗原则：轻保，重补，不

14、轻不重胃大切但是苗哥告诉我们：考试时只要出现急性穿孔选手术治疗是没有错的 最理想的手术是胃大部切除术，如果腹腔抽出较多液体，考虑为穿孔破损很大，要尽早手术十四大出血的诊断，手术指征1.诊断主要症状是：急性大呕血或黑便但多数病人仅有柏油样黑便，临床表现取决于出血的速度和量失血量超过 400mL 时，就会出现休克代偿期表现如果超过 800mL 就会出现休克主要是用胃镜检查2.大出血的手术指征（l）出血甚剧，短期内出现休克。（2）68 小时内输血 600900ml 后，病情无好转，或好转后又迅速恶化。或 24 小时内输血量超过 l000ml。（3）不久前有类似大出血。（4）病人正进行溃疡病药物治疗。

15、（5）年龄超过 60 岁或伴有动脉硬化症。（6）并有瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔。十五.瘢痕性幽门梗阻的临床表现，诊断，治疗1.临床表现突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达10002000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后患者自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音” ，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24 小时后仍有钡剂存留。 2.诊断 选是首选胃镜哟，别被下面的 X 线钡餐检查迷惑了长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合 X 线钡餐检查结果，可作出明确诊断。 3.治疗 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前 23 天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者，应做迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年患者，以做胃空肠吻合术为宜。